Патогенез системных метаболических расстройств при хроническом синусите и обоснование принципов их медикаментозной коррекции (стр. 4 )

Рис.1. Активность АСТ и АЛТ в сыворотке крови у больных с обострением хронического синусита:

1 – показатели группы контроля;

2 - показатели больных с моносинуситом;

3 - показатели больных с комбинированным поражением двух пазух;

4 - показатели больных с геми - и пансинуситом.

Примечание. Приведенные в рисунке данные достоверны, колебания величин р по отдельным показателям составляют от р< 0,05 до p< 0,001.

Как и в предыдущей группе наблюдения, одним из патогенетических факторов системных метаболических и функциональных расстройств у больных с комбинированным поражением двух придаточных пазух явилось развитие дисбаланса цитокинов.

Как оказалось, уровень в крови IL-8 по сравнению с показателями группы контроля возрастал (р<0,01). В то же время уровень в крови TNFα у больных данной группы превышал аналогичный показатель в группе контроля (р<0,01) , а уровень в крови IL-1 несколько снижался (р<0,05) (рис.2).

Очевидна патогенетическая значимость снижения уровня IL-1 в крови больных с комбинированным поражением двух придаточных пазух носа, в соответствии с которой важная роль в генерализации инфекции при хроническом синусите должна быть отведена недостаточности моноцитарно-макрофагальной реакции, играющей доминирующую роль в продукции указанного цитокина и в индукции иммунного ответа.

Рис.2. Уровень цитокинов в крови у больных с обострением хронического синусита:

1 – показатели группы контроля;

2 - показатели больных с моносинуситом;

3 - показатели больных с комбинированным поражением двух пазух;

4 - показатели больных с геми - и пансинуситом.

Примечание. Приведенные в рисунке данные достоверны, колебания величин р по отдельным показателям составляют от р< 0,05 до p< 0,001.

Таким образом, системные метаболические расстройства, выражающиеся в усугублении гипо - и диспротеинемии, гипоальбуминемии, активации процессов липопероксидации и недостаточности антиоксидантной системы крови, были выражены у больных с комбинированным воспалением двух придаточных пазух носа в большей степени, чем у больных с изолированным воспалением верхнечелюстной пазухи. Нарастание уровня МСМ и трансаминаз в крови пациентов с комбинированным воспалением двух пазух указывало на развитие эндогенной интоксикации и синдрома цитолиза.

Результаты проведенных нами наблюдений свидетельствуют о том, что периферическая кровь является наиболее реактогенной системой, отвечающей на развитие воспалительного процесса изменениями клеточного состава, белкового спектра, коагуляционного потенциала, а также активацией процессов свободнорадикального окисления.

В целях установления патогенетической взаимосвязи между степенью распространения воспалительного процесса в околоносовых пазухах, тяжестью клинических проявлений патологии и интенсивностью метаболических и функциональных расстройств, свойственных синдрому системного воспалительного ответа, проведены комплексные клинико-лабораторные исследования в группе больных с гемисинуситом и пансинуситом. Последние позволили выявить прогрессирующую динамику интегративных показателей синдрома системного воспалительного ответа по сравнению с таковыми сдвигами у больных с изолированным воспалением верхнечелюстной пазухи и комбинированным поражением двух придаточных пазух носа.

Характерными признаками заболевания в данной группе больных являлись распространение воспалительного процесса на пазухи решетчатой кости, верхнечелюстную, лобную и клиновидную пазухи, сопровождающееся нарастанием симптомов локального воспалительного процесса, общесоматических расстройств (лихорадки, астении), развитием риногенных осложнений. Орбитальные осложнения были выявлены в 15 случаях: реактивный отек век – у 8 (20%) больных, периостит орбиты – у 6 пациентов (15%); у одного пациента имелось внутричерепное осложнение – риногенный менингит. При микробиологическом анализе отделяемого из полости носа и содержимого околоносовых пазух выделялись преимущественно золотистый стафилококк - у 37,5% больных и эпидермальный стафилококк - у 20% больных. Одновременно отмечено увеличение содержания в крови МСМ – интегративного показателя аутоинтоксикации.

В группе больных с гемисинуситами и пансинуситами отмечены и наиболее выраженные сдвиги в периферической крови в виде нейтрофильного лейкоцитоза (р<0,001), лимфопении (р<0,001), ускорения СОЭ (р<0,001), развития тромбоцитопении (р<0,05), сочетавшейся с выраженным анизоцитозом тромбоцитов, о чем свидетельствовало увеличение показателя разброса размеров тромбоцитов (PDV) (р<0,001). В этой же группе больных имело место нарастание уровня мегалотромбоцитов в крови (P-LCR) (р<0,001), а также среднего объема тромбоцитов (MPV) (р<0,02). Последнее свидетельствует о повышении количества функционально активных тромбоцитов в периферической крови, усилении их адгезивно-агрегационной способности.

В группе больных с геми - и пансинуситом отмечались разнонаправленные сдвиги показателей коагуляционного гемостаза и фибринолиза. У части больных без орбитальных осложнений отмечены гиперкоагуляционные сдвиги, характеризовавшиеся укорочением времени свертывания крови (р<0,02), повышением протромбинового индекса (р<0,001), дальнейшим повышением уровня фибриногена в крови (р<0,001), увеличением времени фибринолиза (р<0,001). В то же время развитие осложнений в виде реактивного отека век, периостита орбиты сочеталось с формированием гипокоагуляционных расстройств, активацией системы фибринолиза: у данного контингента больных отмечены увеличение времени свертывания крови (р<0,02), уменьшение времени фибринолиза (р<0,02), снижение протромбинового индекса (р<0,01).

Касаясь системных метаболических сдвигов у больных с гемисинуситом и пансинуситом, следует отметить дальнейшее прогрессирование диспротеинемии, развитие гипопротеинемии (р<0,001), гипоальбуминемии (р<0,001) с одновременным повышением уровня α1-, α2 -, β- и γ-глобулинов (р соответственно <0,01, <0,01, <0,001, <0,001). С-реактивный белок обнаружен в крови у всех больных данной группы.

Утяжеление клинических проявлений заболевания коррелировало с прогрессирующим увеличением содержания МДА и ГПЛ в эритроцитах (табл. 1), снижением перекисной резистентности эритроцитов, выраженным снижением активности СОД, каталазы эритроцитов, содержания общих сульфгидрильных групп и концентра­ции витамина Е в крови (табл.2).

У больных с гемисинуситами и пансинуситами уровень МСМ сыворотки крови был максимальным по сравнению с анало­гичным показателем в контрольной группе (р<0,001) и у больных 1-й группы наблюдения (р<0,001).

Как показали результаты проведенных нами исследований, у больных с гемисинуситами и пансинуситами имело место значительное увеличение активности в сыворотке крови изучаемых ферментов – АСТ и АЛТ – маркеров синдрома цитолиза (рис.1).

Оценка цитокинового статуса у больных с геми - и пансинуситом позволила выявить максимальное повышение уровня TNFα в крови (р<0,001), в то время как содержание в крови IL-1 снижалось по сравнению с таковыми показателями в группе контроля (р<0,001), а также в группах больных с моносинуситом (р<0,001) и комбинированным поражением двух придаточных пазух носа (р<0,05).Содержание IL-8 в крови больных с геми - и пансинуситом было несколько повышенным по сравнению с показателями группы контроля (р<0,01).

Полученные данные относительно прогрессирующего снижения уровня 1L-1 по мере распространения воспалительного процесса в околоносовых пазухах и утяжеления клинических проявлений заболевания свидетельствовали об отсутствии адекватной активации иммунной системы при развитии гнойного воспаления у обследованных больных.

Целью последующих клинико-биохимических исследований явилось изучение влияния традиционных методов терапии хронического синусита в период обострения в трех группах наблюдения (у больных с моносинуситом, с комбинированным поражением двух пазух, а также с геми - и пансинуситом) на характер системных метаболических расстройств. Исследования проводились на 9-10-й день после завершения комплексной терапии, включавшей в себя пункцию и дренирование пораженных придаточных пазух носа, общую и местную антибиотикотерапию, использование гипосенсибилизирующей, дезинтоксикационной и витаминотерапии, а также сосудосуживающих и муколитических препаратов (, 2005; , 2006; , 2006; , , 2006; Drettner B., 1992).

Оказалось, у больных с изолированным поражением одной придаточной пазухи носа после проведения курса лечения в стационаре и достижения клинической ремиссии не было отмечено нормализации таких показателей, как активность СОД эритроцитов (р<0,001), содержание общих SH-групп в сыворотке крови (р<0,001) и перекисная резистентность эритроцитов (р<0,001).

Следует отметить, что у больных с воспалительным процессом в двух придаточных пазухах носа на 9-10-е сутки после проведенного лечения выявлены более выраженные нарушения метаболического статуса: не произошло нормализации таких показателей, как активность СОД (р<0,001) и каталазы эритроцитов (р<0,001), содержание общих SH-групп (р<0,001) и витамина Е в сыворотке крови (р<0,001). Содержание МДА в эритроцитах оставалось высоким (р<0,001), не произошло нормализации перекисной резистентности эритроцитов (р<0,001).

Результаты проведенных нами далее наблюдений свидетельствуют о том, что в группе больных с геми - и пансинуситом после завершения комплексного лечения в стационаре уровень первичных и конечных продуктов липопероксидации значительно превышал показатели группы контроля, а также таковые показатели после лечения в группах больных с моносинуситом. Чрезмерная интенсификация липопероксидации, наблюдаемая и после комплексной терапии, была связана с недостаточностью ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы крови. Об этом свидетельствовало отсутствие реактивации СОД (р<0,001), каталазы (р<0,001), низкий уровень витамина Е в крови (р<0,001). Интегративным показателем недостаточности антирадикальной защиты клеток являлась низкая перекисная резистентность эритроцитов (р<0,001).