Методическая разработка для преподавателя по проведению практического занятия по теме «Микрокристаллические артриты: подагра, пирофосфатная артропатия. Диагностика и лечение в условиях поликлиники» (стр. 3 )

Для купирования острого подагрического артрита применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК), колхицин.

Эффективность селективных и неселективных к циклооксигеназе-2 НПВП сопоставима, потому выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий (индометацин, диклофенак в дозах 200 мг/сутки, нимесулид 400 мг/сутки и др.).

Высокие дозы колхицина почти всегда приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (1-2 мг в день за 1 или 2 приема) могут быть достаточны у ряда пациентов, и, так как эффективность низких и высоких доз сопоставима, предпочтительно назначение низких доз препарата.

Также может быть эффективным удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих ГК, или внутримышечное введение ГК, или назначение средних доз ГК перорально (30-40 мг преднизолона в сутки на 3-5 дней с последующей быстрой отменой).

При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВП, колхицина и ГК, для купирования острого приступа возможно применение препаратов – человеческих моноклональных антител к интерлейкину-1β (канакинумаб) 150 мг подкожно. Применение ингибиторов интерлейкин-1 следует избегать при наличии инфекционных заболеваний.

Физиотерапия противопоказана, особенно тепловые процедуры, только криотерапия может немного унять боль.

6.2.10 Антигиперурикемическая терапия.

Антигиперурикемическая терапия показана всем больным с персистирующей гиперурикемией и острыми атаками артрита (в том числе, в анамнезе), артропатией, наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления (при осмотре, методами лучевой диагностики). Пациентам с дебютом подагры в возрасте менее 40 лет, при наличии почечной патологии, коморбидных заболеваний антигиперурикемическую терапию рекомендуется инициировать сразу после первого приступа артрита. Проведение антигиперурикемической терапии в других случаях (при неосложненной подагре) показано при неэффективности нефармакологических методов лечения. Решение о подобной терапии должно быть принято индивидуально, учитывать баланс между пользой и потенциальными рисками и согласовано с больным.

Целью антигиперурикемической терапии является достижение уровня мочевой кислоты <360 мкмоль/л, прекращение атак подагрического артрита и рассасывание тофусов. У больных с тяжелой тофусной подагрой желательно поддержание сывороточного уровня мочевой кислоты <300 мкмоль/л, что обеспечивает большую скорость рассасывания тофусов.

Урикодепрессивные препараты.

Аллопуринол (ингибитор ксантиноксиредуктазы - фермента, который участвует в превращении гипоксантина в ксантин и ксантина – в мочевую кислоту) – эффективное средство для долгосрочного медикаментозного лечения у больных с хронической подагрой и препарат первой линии терапии при нормальной функции почек. Начальная суточная доза – 50-100 мг для уменьшения риска обострения подагры с последующим увеличением по 100 мг каждые две-четыре недели. Средняя эффективная доза – 400 мг/сут (женщины – 300 мг/сут), постоянно. При недостижении целевого уровня мочевой кислоты дозу увеличивают до 800-900 мг в 2-3 приема. При наличии почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть подвергнута коррекции – не более 100 мг/сутки, при ХБП С3б – 50 мг/сутки, при ХБП 4 и 5 стадий – не применяется. Проведение десенсибилизации к аллопуринолу возможно только при умеренных кожных проявлениях аллергической реакции. Для ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПРИСТУПА в начале приема аллопуринола возможно применение низких доз колхицина (0,5/0,6-1,0/1,2мг/сутки) или НПВП с гастропротекцией по показаниям.

Фебуксостат (Улόрик, в таблетках по 80 и 120 мг). Начальная суточная доза - 40 мг/сут, титрование в течение 2 недель до 80 мг, при недостижении целевого уровня мочевой кислоты – до 120 мг в течение 2 недель. Препарат дольше, чем аллопуринол, подавляет активность фермента и является селективным ингибитором ксантиноксиредуктазы, то есть не влияет на другие ферменты пуринового и пиримидинового метаболизма. В дозе 80 мг эффективность фебуксостата выше, чем аллопуринола в дозе 300 мг.

Перед назначением аллопуринола и в комплексной терапии могут применяться фитопрепараты, способствующие снижению дозы аллопуринола: Урисан (по 2 капсулы 2 раза в день) – увеличивает почечную фильтрацию, диурез и способствует выведению мочевой кислоты. Пролит (по 5 капсул 3 раза в день) оказывает мочегонное и противовоспалительное действие. Рекомендуется при уролитиазе. Фитопрепараты назначаются в течение 1 месяца и для более длительной терапии.

Урикозурические препараты пробенецид, сульфинпиразон могут применяться у пациентов с нормальной функцией почек. Они не должны использоваться у пациентов со сниженной функцией почек. Урикозурики подавляют обратную реабсорбцию мочевой кислоты в канальцах почек.

Пробенецид назначают в первоначальной дозе 250 мг 2 раза в день. При недостаточном снижении уровня мочевой кислоты в крови каждые 1-2 нед. дозу препарата повышают на 500 мг (максимальная суточная доза составляет 3 г).

Начальная суточная доза сульфинпиразона составляет 100 мг, ее разделяют на 2 приема в течение дня. Через 3-4 дня, при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой кислоты в крови, суточную дозу каждую неделю повышают на 100 мг (но не более 800 мг).

Бензбромарон (Дезурик, Нормурат, Хипурик, по 50-100 мг/сутки) может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью, при этом требуется контроль влияния препарата на печень из-за гепатотоксичности.

Применение указанных препаратов целесообразно также в случае неэффективности аллопуринола в отношении сывороточного уровня мочевой кислоты, при этом возможно комбинированное назначение ингибиторов ксантиноксидазы и урикозуриков, а при рефрактерности к этой терапии возможно назначение пеглотиказы (Кристекса), обеспечивающей прямую деградацию растворимых уратов (инфузионно по 8 мг один раз в 2 недели). Контроль уровня мочевой кислоты перед каждой инфузией.

У больных с подагрой прием диуретиков по возможности отменяют. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью предпочтительно использование калийсберегающих диуретиков. При наличии гипертензии или метаболического синдрома или непереносимости аллопуринола рекомендуются Лозартан и Фенофибрат, которые имеют умеренный урикозурический эффект.

Вне обострения подагры применяются парафино-озокеритовые и грязевые аппликации, диадинамические токи, ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, массаж, ЛФК.

6.2.11  Пирофосфатная артропатия (ПФА), механизмы развития, методы диагностики.

Пирофосфатная артропатия (ПФА), как и подагра, относится к группе микрокристаллических артритов и характеризуется обызвествлением, главным образом, суставного хряща из-за отложения в нем кристаллов пирофосфата кальция. Наличие кристаллов может приводить к возникновению острых атак артрита, напоминающего подагрический, или к хроническому поражению суставов. Однако часто такие изменения остаются бессимптомными. Заболевание встречается преимущественно у людей пожилого возраста с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Течение болезни вариабельно. У некоторых больных наблюдаются лишь эпизодические острые суставные атаки, у других – прогрессирующие дегенеративные изменения суставов без острых атак, напоминая остеоартроз. Поражается чаще всего один коленный сустав. Могут вовлекаться лучезапястные, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые, локтевые суставы. Нередко развивается вторичный радикулит. Наиболее важные методы диагностики – рентгенография суставов (отложения пирофосфата кальция в хрящах имеют вид пунктирной линии, параллельной субхондральной кости и расположенной отдельно от нее) и исследование синовиальной жидкости на обнаружение кристаллов пирофосфата кальция. 

6.2.12 Принципы терапии ПФА.

Терапия болезни депонирования кристаллов пирофосфата кальция, как и терапия подагры, варьирует в зависимости от проявлений болезни. К примеру, бессимптомное течение заболевания лечения не требует, а острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее.

Для острого артрита с кристаллами пирофосфата кальция оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих ГК. Для многих больных этого может быть достаточно.

НПВП перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3-4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг) являются эффективными подходами к терапии острого артрита при ПФА, тем не менее, их использование, зачастую, лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых.

Короткий курс пероральных ГК или адренокортикотропного гормона перорально/парентерально может быть эффективен при остром артрите с кристаллами пирофосфата кальция в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП.

ПРОФИЛАКТИКА частых атак артрита с кристаллами пирофосфата кальция может проводиться низкими дозами колхицина (0,5-1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости).

Ведение и лечение больных с остеоартрозом с кристаллами пирофосфата кальция такое же, как и без них.

При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин (0,5-1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин. В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы пирофосфата кальция.

Бессимптомное депонирование кристаллов пирофосфата кальция не является показанием для терапии.

6.2.13 Диспансеризация пациентов с микрокристаллическими артритами.

Больные нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении у терапевта. Периодичность врачебных осмотров зависит от вариантов течения болезни: 2 раза в год - при легком течении и 1 раз в 3 месяца - в случаях среднетяжелого и тяжелого течения.