В дальнейшем пациент отметил, что частота приступов артрита составляла ранее 1 раз в год, а с течением времени кратность обострений болезни увеличилась до 3-4 раз в год. В последние 3 года отмечаются эпизоды повышения АД, появились боли в поясничной области, в связи с чем проведено УЗИ почек, которое выявило камень в нижнем полюсе правой почки размером 13 мм.
При объективном осмотре: больной повышенного питания, дефигурация голеностопных суставов, более выраженная справа, I плюснефаланговых суставов обеих стоп, кожа над суставами не изменена, без локальной гипертермии. Движения в суставах с болезненным ограничением. На медиальном крае правой стопы обнаружен тофус до 6 мм в диаметре.
1. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
2. ПРИЧИНЫ НОВЫХ ПРИСТУПОВ АРТРИТА.
3. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АРТРИТА.
4. ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
ЗАДАЧА №6
Пациентка, 61 год. Жалобы на боли в обоих коленных суставах при длительной ходьбе, припухание в области правого коленного сустава.
В возрасте 56 лет впервые появились боли в правом коленном суставе при нагрузке, диагностирован правосторонний гонартроз II рентгенологической стадии по Келлгрену. Получала НПВП и хондропротекторы. В течение последующих 2 лет периодически возникали артриты правого коленного, лучезапястного, голеностопного суставов, регрессирующие на фоне приема НПВП в течение 3-5 дней, расцениваемые как обострение суставного синдрома на фоне остеоартроза, присоединились боли «механического» характера в левом коленном суставе. За 2 дня до настоящего обращения – артрит правого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
При осмотре: повышенного питания (индексм массы кг/м2). Кожный покров нормальной окраски и влажности. Периферическизх отеков нет. Деформация коленных суставов, дефигурация правого коленного сустава за счет припухлости, при сгибании – хруст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту, АД 145/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, мочеиспускание в норме.
В клиническом анализе крови: СОЭ 32 мм/час. В биохимическом анализе отмечено повышение уровня С-реактивного белка до 17 мг/л. Клинический анализ мочи – без особенностей. На рентгенограммах коленных суставах – выраженные признаки остеоартроза с субхондральным склерозом, кистовидными просветлениями в субхондральных отделах бедренных костей с обеих сторон, сужением суставных щелей, остеофитами надколенников, кальцинаты в проекции медиальной щели сустава в виде пунктирной линии.
ДИАГНОЗ. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА. ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА СУСТАВНОГО СИНДРОМА.
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ Тема: «Экспертиза временной нетрудоспособности»
Эталон ответов к задаче №1
1. Подагра, острый артрит первого плюснефалангового сустава правой стопы.
2. У пациента выявлены 7 из 12 признаков подагры:
- воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни
- моноартрит
- гиперемия кожи над пораженным суставом
- припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе
- одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава
- одностороннее поражение суставов стопы
- асимметричный отек суставов
3. Лабораторные исследования в поликлинике: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: креатинин, мочевая кислота, глюкоза, общий холестерин, С-РБ, сиаловые кислоты, фибриноген.
Инструментальные исследования: рентгенография, УЗИ суставов.
4. План лечения острого подагрического артрита: диетические рекомендации с обильным питьем с включением щелочных минеральных вод, НПВП перорально (ибупрофен, диклофенак, нимесулид), при возможности – колхицин по 1-2 мг в сутки.
5. Вторичная профилактика: в зависимости от показателей мочевой кислоты необходимо будет назначить постоянную антигиперурикемическую терапию, например, аллопуринолом в начальной суточной дозе – 100 мг после завтрака с титрованием дозы путем ее увеличения на 100 мг каждые 2-4 недели (максимальная доза - 800-900 мг/сутки). В начале приема аллопуринола продолжить прием НПВП или низких доз колхицина (0,5-1,0 мг/сутки).
6. Экспертиза трудоспособности: пациент временно нетрудоспособен, острый подагрический артрит служит основанием для выдачи листка нетрудоспособности.
7. Диспансерное наблюдение проводит врач-терапевт участковый. Периодичность врачебных осмотров зависит от вариантов течения болезни: 2 раза в год - при легком течении и 1 раз в 3 месяца - в случаях среднетяжелого и тяжелого течения. Обследование предполагает проведение общего анализа крови, мочи, анализа по Нечипоренко, оценку содержания мочевой кислоты и креатинина в крови при каждом осмотре пациента. Проведение УЗИ почек и рентгенографии суставов - 1 раз в год.
Эталон ответов к задаче №2
1. 1. Хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит (артрит I-IV плюснефаланговых суставов обеих стоп, левого голеностопного сустава), тофусы передней брюшной стенки, ушных раковин, области ахиллова сухожилия). Остеоартроз, полиостеоартроз с поражением коленных и дистальных межфаланговых суставов. RII стадия. ФН1.
Ожирение III степени. Степень АГ 3. ГЛЖ. ОВР. СД тип 2, декомпенсация. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
2. План лечения: диетотерапия, направленная на снижение веса, сахара и мочевой кислоты в крови, непосредственно при подагре исключаются мясо, мясные бульоны, острые приправы, специи, алкоголь; рекомендуются сахароснижающие препараты (метформин и инсулинотерапия в связи с декомпенсацией СД – для назначения направить к эндокринологу); гипотензивные средства (сартаны, например, лозартан в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов, например, амлодипином); НПВП перорально (усилить контроль за АД), при стихании артрита назначить урикодепрессивный препарат (аллопуринол) с титрованием дозы до целевого уровня мочевой кислоты <300 ммоль/л с учетом хронической тофусной подагры.
3. Экспертиза трудоспособности: направить на МСЭ, так как пациентка имеет признаки стойкого ограничения трудоспособности (причина - симптоматическая артериальная гипертония III степени, сахарный диабет в ст. декомпенсации, преходящие нарушения мозгового кровообращения). Пациентка нуждается в переводе на III группу инвалидности в связи с необходимостью уменьшения объема работы.
4. Диспансерное наблюдение у врача-терапевта участкового и эндокринолога. Периодичность врачебных осмотров - 1 раз в 3 месяца. Обследование в связи с подагрой предполагает проведение общего анализа крови, мочи, оценку содержания мочевой кислоты при каждом осмотре. В связи с АГ 3 степени исследовать: не реже 1 раза в год - общий холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, К, Na в сыворотке, креатинин в сыворотке с расчетом СКФ, мочу на микроальбуминурию. Эхо-КГ – не реже 1 раза в год, ЭКГ в 12 отведениях – не реже 2 раз в год. Дуплексное сканирование сонных артерий – не реже 1 раза в 2 года. В связи с СД – исследование глюкозы плазмы натощак каждый осмотр, гликированного гемоглобина - каждые 3 месяца, самоконтроль гликемии – ежедневно. УЗИ почек и рентгенография суставов - 1 раз в год. По показаниям - консультация ревматолога (по поводу подагры), консультация офтальмолога (в связи с АГ и СД).
Диспансерное наблюдение у невролога при диагнозе преходящего нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - осмотр 1-2 раза в год.
Эталон ответов к задаче №3
Пациента следует направить на консультацию к ревматологу для подбора адекватной терапии. Причиной повторной подагрической атаки могло стать назначение аллопуринола без НПВП в начале приема уроингибитора. Следует отменить аллопуринол на время обострения, купировать повторный приступ путем введения ГК внутримышечно (например, кеналога-40) или перорального приема ГК до 30-40 мг/сутки (3-5 дней). После этого титровать дозу аллопуринола до 300 мг/сутки в течение 2 недель, при необходимости дозу можно увеличить до 800-900 мг/сутки (в 2-3 приема). Целевой уровень мочевой кислоты составляет <360 мкмоль/л. Для профилактики повторных атак подагры в начале приема аллопуринола рекомендуется применять низкие дозы колхицина (0,5/0,6-1,0/1,2мг/сутки) или НПВП.
Эталон ответов к задаче №4
Неоднократно повышенный уровень мочевой кислоты у пациентки и остро развившийся приступ артрита с характерным для подагры суставным синдромом является основанием для предварительного диагноза «Подагра, острый артрит плюснефаланговых суставов правой стопы». Рекомендуется госпитализировать больную в стационар и провести рентгенографию пораженных суставов, которое может выявить либо краевые эрозии, либо симптом «пробойника», который, как правило, в случае хронической полиартикулярной подагры значительно более ожидаем, чем на ранней стадии. При возможности выполнить пункцию суставов с исследованием синовиальной жидкости на наличие кристаллов мочевой кислоты. Для исключения РА необходимо исследовать кровь на наличие ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду. Для РА характерно отсутствие эффекта при приеме колхицина. Сочетание двух болезней – РА и подагры считается казуистическим в связи с фактом ингибирования кристаллообразования ревматоидной синовиальной жидкостью.
Для терапии больной можно после пункции внутрисуставно ввести пролонгированный ГК. В стационаре также можно рекомендовать внутривенное введение метипреда в дозах 250–500 мг однократно или двукратно. Рекомендуется продолжить лечение НПВП перорально. В случае подтверждения диагноза подагры после купирования обострения начать прием аллопуринола с титрованием доз до достижения целевого уровня мочевой кислоты <360 мкмоль/л. В случае доказательств наличия РА базисную терапию последнего должен назначить ревматолог, так как метотрексат может усилить гиперурикемию.
Эталон ответов к задаче №5
1. Предварительный диагноз. Хроническая тофусная подагра: хронический подагрический артрит (артрит I плюснефаланговых суставов обеих стоп, правого голеностопного и левого коленного суставов), тофус в области медиального края правой стопы). ФН1. Мочекаменная болезнь (камень правой почки).
2. Вероятные провоцирующие факторы в обострении подагрического артрита – употребление алкоголя или большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, физическая нагрузка, переохлаждение, ОРЗ, травмы, ушибы, прием лекарственных препаратов (диуретики).
3. Для купирования обострения хронического подагрического артрита используются НПВП: неселективные (диклофенак или индометацин) или преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2 (нимесулид) в больших терапевтических дозах коротким курсом, или ГКС, применяемые системно или внутрисуставно, или колхицин в низких дозах.
4. В связи с хроническим течением заболевания после купирования обострения необходимо назначение антигиперурикемической терапии. Лечение аллопуринолом начать с низкой дозы (100 мг) и при необходимости ее повышать на 100 мг каждые 2-4 нед. под контролем уровня урикемии до достижения целевого уровня мочевой кислоты, рекомендуемого при хронической тофусной подагре (менее 300 мкмоль/л), может обеспечить большую скорость рассасывания тофуса.
Эталон ответов к задаче №6
Учитывая частое рецидивирование суставного синдрома с быстрым регрессом симптомов, воспалительные изменения в анализах крови и хондрокальциноз, обнаруженный на рентгенограммах предположительный диагноз: Пирофосфатная артропатия: остеоартроз с кристаллами пирофосфата кальция. RIII. ФН2. Соп. Ожирение I ст. Степень АГ1. Риск 2 (средний).
Дополнительное обследование: в условиях стационара можно провести пункцию суставов и исследование синовиальной жидкости на кристаллы пирофосфата кальция с положительным двойным лучепреломлением.
Для купирования суставного синдрома можно применить НПВП (например, лорноксикам (ксефокам) по 8 мг 2 раза в сутки внутрь или мелоксикам (мовалис, амелотекс) по 7,5 мг 1 раз в день, возможно внутримышечное введение НПВП в начале лечения). С учетом болезненности в области эпигастрия при пальпации следует использовать гастропротективную терапию во время приема НПВП – ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол).
С целью профилактики рецидивов суставного синдрома рекомендуется прием колхицина по 0,5 мг 2 раза в сутки, продолжить прием хондропротекторов; снижение массы тела, лечебная физкультура, использование ортезов.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
