Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Ультразвуковое дуплексное исследование в оценке гемодинамических нарушений в сосудах глаза у больных с первичной открытоугольной глаукомой

14.00.19 –Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава »

Научный руководитель:

член – корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится ­­­_ ______________2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский медико-стоматологический университет Росздрава» , стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__ ____________2009 год.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящее к слабовидению, слепоте и инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Good S. J., 2001). Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой. И по прогнозам до 2030 г число больных удвоится (, 2003).

В Российской Федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение (, 1999, 2002). Очень важно, что значительная часть заболевших – лица трудоспособного возраста. Считается, что ежегодно заболевает один человек на 1000, причем число больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (, , 2001). По данным (2002) выход на первичную инвалидность по зрению с диагнозом глаукома в Москве достигает 27%. По данным Американской ассоциации офтальмологов (1993) «наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома, на ее долю приходится около 90% всех случаев заболевания глаукомой».

Под термином «глаукома» объединена большая группа заболеваний с хроническим течением и серьезным прогнозом (, 1995). К настоящему времени накоплено большое количество фактов, которые позволяют считать первичную открытоугольную глаукому мультифакторным заболеванием. Большая роль в патогенезе открытоугольной глаукомы принадлежит биохимическим, генетическим, иммунологическим факторам, а также соотношению внутричерепного и внутриглазного давления и состоянию трабекулярного аппарата глаза. Особое значение интраокулярным гемодинамическим нарушениям в патогенезе глаукомы придавалось еще офтальмологами в конце ХХ в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным (, , 2002).

Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов (, 2000; , 2002; , , 2002; Pillat L. E., 1999; Obrien C., 1999; Francois Tranquart et al., 2003), использовавших различные методы исследования для изучения глазного кровотока, такие, как офтальмосфигмография, офтальмоплетизмография, офтальмодинамометрия, офтальмореография, свидетельствуют о значительной роли сосудистых нарушений в этиологии глаукомы. Выраженный дефицит интраокулярного кровоснабжения, отмечаемый уже в латентной и начальной стадиях открытоугольной глаукомы, обусловливает необходимость тщательного исследования сосудистой системы глаз при данной патологии (, 2000).

Немногочисленные авторы (Yamamoto G., 1975; Анисимова C. Ю., 1985; ,1983) занимались исследованием глазного кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методик.

Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений внутриглазного кровотока появились при внедрении в офтальмопрактику ультразвуковых допплеровских методов исследования (, 1999).

Учитывая постоянный прогресс ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо.

В связи с этим представляется перспективным исследование глазничной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования для выявления нарушений гемодинамики глаза при открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки терапевтического воздействия. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе реабилитации пациентов после антиглаукоматозных операций.

Цель исследования

Совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.

Задачи исследования

1. Изучить количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных открытоугольной глаукомой и сравнить их с данными у лиц контрольной группы.

2. Проанализировать количественные допплерографические показатели кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных с открытоугольной глаукомой на различных стадиях заболевания и в период реабилитации после антиглаукоматозных операций.

3. Определить наличие связи выявленных гемодинамических изменений при открытоугольной глаукоме с клинико-лабораторными и инструментальными данными.

4. Провести сравнительный анализ количественных допплеровских характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях у больных открытоугольной глаукомой до операции и в период реабилитации в зависимости от стадии заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Обоснование целесообразности использования ультразвукового дуплексного исследования сосудистой системы глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой.

2. Применение цветовой и импульсно-волновой допплерографии для исследования количественных показателей кровотока в орбитальных артериях у больных открытоугольной глаукомой позволяет получать объективную информацию о нарушении гемодинамики на различных стадиях заболевания.

3. Использование ультразвукового цветового дуплексного исследования для изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным поскольку позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового дуплексного метода для оценки гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой.

Впервые на основании проведенного допплеровского исследования выявлена зависимость параметров орбитального кровотока от стадии заболевания.

Впервые на основании проведенного исследования выявлена прогностическая значимость допплеровского исследования орбитального кровотока у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику методика оценки нарушений гемодинамических показателей в глазной артерии и ее ветвях при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях заболевания.

Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость допплеровского метода исследования сосудов глаза у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию, для оценки эффективности ее и для дальнейшего прогнозирования течения процесса.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты исследования используются в поликлинике , в Центральном клиническом госпитале им. . Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического Университета и кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. .

Личный вклад соискателя

Автор лично осуществляла проведение ультразвукового дуплексного метода исследования у всех пациентов с открытоугольной глаукомой и проводил статистическую обработку полученных результатов

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию поликлиники (2005), ежегодных научно-практических конференциях поликлиники (2005, 2006, 2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология–2006», Москва (2006) , Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург (2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология–2008», Москва (2008).

Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики Московского медико-стоматологического Университета 20.07.2008 г. (протокол № 56).

Публикации по теме

По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, одна в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (192 источника, из них 122 отечественных автора). В работе приведены 47 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Обследовано 65 пациентов с открытоугольной глаукомой: 37 мужчин (57%) и 28 женщин (43%), в возрасте от 36 до 88 лет; 20 из которых были выделены в отдельную группу как прооперированные.

Контрольную группу в количестве 65 человек составляли здоровые добровольцы в возрасте от 38 до 59 лет, средний возраст составил 44 ± 0,8 года. Пациенты были разделены на две подгруппы: первая без офтальмологической патологии, вторая – с невыраженной офтальмопатологией (миопия легкой степени, начальные проявления ангиопатии сетчатки и др.).

Всем пациентам проводились стандартные клинические офтальмологические методы обследования, которые включали в себя определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию, фоторегистрацию картины глазного дна, тонометрию, компьютерную статическую периметрию. Также было проведено комплексное ультрасонографическое исследование, которое включало в себя ультразвуковое исследование глазных яблок и ретробульбарного пространства в В-режиме. Следующим этапом проводилось ЦДК ( цветовое допплеровское картирование) и ЭК (энергетическое картирование) с целью идентификации орбитальных сосудов: глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), задних коротких цилиарных артерий ( ЗКЦА) и центральной вены сетчатки (ЦВС). Ультразвуковое допплеровское исследование с качественной и количественной оценкой доплеровского спектра частот явилось третьим этапом комплексного ультрасонографического исследования.

Исследование проводилось на аппаратах экспертного класса: HDI-5000 (ATL-Philips) и AU-22 (Philips) линейным широкополосным датчиком частотой 5–12 МГц.

Стандартный количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот включал измерение линейной скорости кровотока: максимальной систолической (V max), конечной диастолической (Vedv), а также расчет индексов периферического сопротивления Пурсело IR = (Vmax-Vedv)/Vmax, для ЦВС максимальной скорости кровотока (Vmax).

При УЗИ орбитального пространства соблюдались необходимые меры безопасности, а именно TI не превышал 1,0, MI – не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ispta 3 – не более 50 мВ/см для устранения возможного отрицательного биологического воздействия ультразвука на сетчатку и сосудистую оболочку глаза, согласно документу, принятому FDA 30.09.97– Information for Manufacturers Seeking Marketing Clearance Diagnostic Ultrasound System and Transducers.

УЗИ всем пациентам проводилось до оперативного лечения и в течение полугода после проведенной операции.

Обработка и статистический анализ полученных результатов исследования проводились на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ SPSS 9,0 и STATISTICA 6,0. Проверку соответствия данных исследования распределению Гаусса проводили по критерию согласия Колмогорова – Смирнова и при отсутствии отличий данные представляли в виде M±m. При распределении показателей, отличающихся от распределения Гаусса, рассчитывали медиану в качестве центральной характеристики и применяли непараметрические методы сравнения. Рассчитывали точное значение р. При сравнении количества групп более 2 применяли поправку в расчетах р по критерию Шеффе.

Сравнение качественных показателей осуществляли непараметрическим критерием ci-2, при сравнении малых выборок использовали точный критерий Фишера.

Меру связанности между различными показателями определяли, используя параметрический метод (Pearson) и непараметрический метод ранговой корреляции (Spearman). Расчет доверительных интервалов для коэффициентов корреляции проводился с учетом биномиального распределения.

Различия между показателями считали достоверными при p < 0,05.

Для выявления степени влияния нескольких признаков на изучаемый показатель применялся многофакторный регрессионный анализ. Для выявления скрытой структуры связей между показателями проводили «факторный» анализ.

Результаты исследований и их обсуждение

С целью изучения нормальных количественных параметров орбитального кровотока была изучена гемодинамика в сосудах глаза у 65 добровольцев контрольной группы. Результаты исследования приведены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов контрольной

группы (n = 65)

Название сосуда	Vmax, см/c M ± m	Vedv, см/с M ± m	IR, M ± m	P
ГА	45,9 ± 0,8	14,6 ± 0,5	0,69 ± 0,01	0,0001
ЦАС	16,4 ± 0,4	5,7 ± 0,2	0,66 ± 0,01
ЗКЦА	19,4 ± 0,5	7,4 ± 0,3	0,63 ± 0,01
ЦВС	6,8 ± 0,5	–	–

Была изучена взаимосвязь возраста и допплеровских характеристик орбитальной гемодинамики в контрольной группе. В ГА достоверных изменений показателей гемодинамики в разных возрастных группах не выявлено. У пациентов в возрасте старше 50 лет Vmax в ЦАС достоверно снижается (р = 0,02), а IR наоборот имеет тенденцию к повышению (р = 0,067). Анализ скоростных показателей в ЗКЦА не выявил достоверных отличий в разных возрастных группах, IR достоверно повышается с возрастом (р = 0,0005). Повышение индекса периферического сопротивления с увеличением возраста, вероятнее всего, связано со снижением эластичности стенок сосудов и снижением сердечного выброса.

В группе пациентов со слабой степенью нарушения клинической рефракции и начальными проявлением ангиопатии было выявлено, что основные показатели кровотока достоверно различались с показателями кровотока в группе без офтальмопатологии. Зафиксировано снижение Vmax, Vedv в ГА и ее ветвях и повышение индексов периферического сопротивления IR.

При качественной оценке спектра допплеровского сдвига частот в орбитальных артериях отмечалось уплощение вершины систолического пика в ГА.

Выявленные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов контрольной группы в зависимости от возраста и наличия патологии глаза слабой степени (различные виды клинической рефракции слабой степени, начальные проявления ангиопатии) необходимо учитывать и при анализе гемодинамики ГА и ее ветвей у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Был проведен анализ количественных показателей допплеровских параметров гемодинамических показателей орбитального кровотока 65 пациентов с ПОУГ в возрасте от 36 до 88 лет. Средний возраст больных глаукомой составил 63,2 ± 1,6. Среди обследованных пациентов с ПОУГ 1 стадия заболевания выявлена у 29 пациентов, 2-я стадия – у 11, 3-я стадия – у 18, 4-я стадия – у 5 пациентов. Статистически достоверных отличий частоты заболевания с учетом пола больных не выявлено.

У пациентов с ПОУГ обнаружено высокодостоверное (р = 0,00001) снижение скоростных показателей во всех исследованных артериях по сравнению с показателями кровотока у пациентов контрольной группы, а индекс периферического сопротивления, наоборот, повышен, и только Vmax ЦВС практически не различалась. Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой (n = 65)

Название сосуда	Vmax, см/c M ± m	Vedv, см/с M ± m	IR, M ± m	P
ГА	39,2 ± 1,2	8,3 ± 0,5	0,79 ± 0,01	0,0001
ЦАС	11,9 ± 0,6	2,2 ± 0,2	0,83 ± 0,01
ЗКЦА	12,6 ± 0,5	2,5 ± 0,2	0,81 ± 0,01
ЦВС	6,4 ± 0,3	–	–	0,9

Анализируя взаимосвязь количественных характеристик допплеровских показателей у пациентов с ПОУГ в зависимости от возраста, отмечается, что наиболее тесные корреляционные зависимости с возрастом выявлены по характеристикам сопротивления IR ЗКЦА (r = 0,71; p = 0,001), IR ЦАС (r = 0,71; p = 0,001), IR ГА (r = 0,61; p = 0,001), а также по скорости Vedv ГА (r =-0,61; p = 0,001), Vedv ЦАС (r =-0,63; p = 0,001), Vedv ЗКЦА (r =-0,62; p = 0,001).

Результаты корреляционного анализа свидетельствовали о наличии достоверных прямых линейных зависимостей между показателями кровотока (Vedv, IR) в исследованных сосудах и длительностью заболевания, систолическим и диастолическим артериальным давлением, индексом массы тела и внутриглазным давлением (р = 0,0001).Так, сопротивления во всех исследованных артериях были прямо пропорциональны, скорости кровотока обратно пропорциональны перечисленным клиническим признакам.

Проведенные допплерографические исследования глазничного кровотока у пациентов с ПОУГ свидетельствуют о наличии высокодостоверной зависимости между количественными показателями кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА со стадией заболевания. При нарастании клинических признаков заболевания было отмечено снижение скоростных показателей в сосудах глаза и повышение индексов периферического сопротивления. Уже в 1-й стадии ПОУГ по сравнению с группой контроля определялось снижение Vmax в ЦАС в 1,2 раза, а Vmax в ЗКЦА в 1,4 раза. Индекс периферического сопротивления во всех орбитальных артериях повысился в 1-й стадии ПОУГ в 1,2 раза. Наиболее выраженные изменения гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ наблюдались в 4-й стадии. Vedv ЦАС максимально снизилось по сравнению с контрольной группой и составляло 0,08 ± 0,07, а Vedv 3КЦА 0,5 ± 0,1. Индекс резистентности в ЦАС и ЗКЦА приближался к единице.

Полученные данные о достоверном повышении индекса периферического сопротивления выше 0,7 уже при начальных стадиях ПОУГ согласуются с данными других исследователей. Повышение индекса периферического сопротивления свидетельствует об изменении сосудистой стенки уже в начальных стадиях заболевания и доказывает роль сосудистого фактора в развитии заболевания.

Анализируя полученные результаты количественного допплеровского сдвига частот у пациентов с ПОУГ с данными клинических офтальмологических исследований, можно сделать следующие выводы. Изменение пигментной каймы радужки, псевдоэксфолиации по зрачковому краю, изменение цвета ДЗН достоверно связано с большинством характеристик глазного кровотока. Снижение показателей Vedv и повышение IR было наиболее значительным у пациентов с более тяжелыми стадиями заболевания.

Определили высокодостоверное изменение всех количественных показателей глазного кровотока в зависимости от степени экскавации диска зрительного нерва и степени сужения полей зрения. Отмечена обратно пропорциональная зависимость степени сужения полей и скоростных показателей в ЦАС и ЗКЦА.

При анализе количественных гемодинамических показателей в ГА и ее ветвях у пациентов с ПОУГ и сопутствующей патологией глаза (миопия, катаракта, ангиосклероз и др.) выявлено высокодостоверное снижение скоростей и повышение индекса периферического сопротивления во всех артериях по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ПОУГ, но без сопутствующих офтальмопатологий.

С целью исследования количественных гемодинамических показателей в бассейне глазной артерии дуплексным методом у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения была выделена группа пациентов в количестве 20 человек. Показатели орбитального кровотока оценены как до оперативного лечения и в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции. У 5 пациентов проведена проникающая операция, у 3 – повторная операция, у остальных 12 (60,0%) пациентов непроникающая антиглаукоматозная операция.

По результатам цветовой и импульсно-волновой допплерографии определены количественные допплеровские характеристики кровотока (Vmax, Vedv, RI) в ГА, ЦАС, ЗКЦА. Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой после оперативного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели орбитальной гемодинамики у пациентов с открытоугольной глаукомой после оперативного лечения (n = 20)

Название сосуда	Vmax, см/c M ± m	Vedv, см/с M ± m	IR, M ± m	P
ГА	39,6 ± 2,9	11,27 ± 1,41	0,72 ± 0,02	<0,0004*
ЦАС	13,3 ± 1,2	2,83 ± 0,36	0,76 ± 0,02	<0,0006*
ЗКЦА	16,4 ± 1,13	4,1 ± 0,42	0,74 ± 0,02	<0,0009
ЦВС	7,34 ± 0,01	–	–	<0,6

*-действительно только для показателя IR

Достоверно повысились Vedv в ЦАС, Vmax и Vedv в ЗКЦА у пациентов после оперативного лечения. Отмечено высокодостоверное снижение (р = 0,0006) индексов периферического сопротивления во всех орбитальных артериях.

При анализе взаимосвязи стадии заболевания и изменений гемодинамических показателей выявлено, что повышение скоростных показателей кровотока после оперативного лечения происходит во всех стадиях, но неодинаково.

Так, повышение Vedv в ЦАС после оперативного лечения достоверно отмечено у пациентов во всех стадиях заболевания. Однако у пациентов с 1-й стадией ПОУГ Vedv повысилась с 2,6 ± 0,42см/с до 4,2 ± 0,36см/с, а у пациентов с 4-й стадией этот же показатель вырос всего с 2,02± 0,6см/с до 2,06 ± 0,51см/с. Индекс периферического сопротивления в ЗКЦА высокодостоверно снижается после проведенной операции у всех пациентов ПОУГ, в 1-й стадии заболевания с 0,73 ± 0,04 до 0,68 ± 0,03, а у пациента с 3-й стадией с 0,8 ± 0,03 до 0,76 ± 0,03.

Исследование показало, что после проведенных операций происходит повышение скоростных показателей в бассейне ГА и ее ветвях и снижение индекса периферического сопротивления, но в сравнении с гемодинамическими показателями в контрольной группе они остаются сниженными даже у пациентов в начальных стадиях заболевания. Исключение составляют показатели Vmax ЦАС и Vmax ЗКЦА у пациентов с 1-й стадией ПОУГ, которые после операции нормализовались, приблизившись к гемодинамическим показателям пациентов контрольной группы.

Проведя сравнительный анализ количественных параметров орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ с непроникающими и проникающими операциями, можно сделать вывод, что существенных отличий в частоте улучшений показателей гемодинамики не выявлено.

Повышение Vmax ЦАС при непроникающих операциях отмечено в 72,7% случаев, а при проникающих в 80,0%. Улучшение параметра IR ГА при непроникающих операциях регистрируется в 72,7% случаев, а при проникающих в 80,0%.

Исходя из полученных данных, можно сделать следующие выводы. Количественные гемодинамические показатели у пациентов с ПОУГ после оперативного лечения достоверно улучшаются, наиболее выраженный эффект удается получить у пациентов с начальными стадиями заболевания. Выбор оперативного лечения зависит от стадии заболевания, а поскольку непроникающие операции чаще применяются при начальных стадиях ПОУГ, то и улучшение количественных допплеровских показателей гемодинамики глаза отмечаем чаще при непроникающих антиглаукоматозных операциях. По данным некоторых исследователей нормализация кровотоков прекращается к 9–10-му месяцу после операции и глаукоматозный процесс может начать прогрессирование. Ультразвуковое дуплексное исследование может служить методом для контроля за гемодинамическими процесса проходящими в бассейне ГА и ее ветвях с целью динамического наблюдения.

Для выяснения возможности распознавания по количественным допплеровским характеристикам глазного кровотока пациента с ПОУГ применили математическую модель построения дерева решений. Наилучшее распознавание получено по количественной допплеровской характеристике IR ЦАС. Так, при значении показателя от 0,7 и выше вероятность отсутствия глаукомы очень низка (4,6%) и, напротив, велика вероятность глаукомы (86,2 %). Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax ЗКЦА. Так, при скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого к группе контроля (4,6%), однако при значении скорости Vmax ЗКЦА более 14 выявляем до 33,8% больных глаукомой. Сходной диагностической ценностью обладает скорость Vedv ЗКЦА. Полученные результаты позволяют использовать данную методику для диагностических целей, а также для контроля процесса лечения.

В таблице 4 приведены значения чувствительности (Se), специфичности (Sp), положительной (PNP) и отрицательной прогностичности (PVN).

Таблица 4

Допплер. характерист.	Порог	Se [95% CI]	Sp [95% CI]	PNP [95% CI]	PVN [95% CI]	EX
Vmax ГА	40	56,9% [44,8–68,6]	86,1% [76,7–93,3]	86% [6,6–93,3]	66,7% [54,9–77,6]	4,1
Vedv ГА	15	89,2% [80,6–95,5]	52,3% [40,2–63,4]	63,0% [51–74,2]	82,9% [72,9–91]	1,9
RI ГА	0,7	90,8% [82,6–96,6]	55,4% [43,3–67,2]	66,6% [54,8–77,5]	85,7% [76,2–93,1]	2,0
PI ГА	1,5	100% [95,8–100]	66,2% [54,3–77,1]	74,7% [63,5–84,4]	100% [98,5–100]	3,0
Vmax ЦАС	13	69,2% [57,5–79,8]	89,2% [80,6–95,5]	86,5% [77,2–93,7]	74,4% [63,2–84,2]	6,4
Vedv ЦАС	4	87,7% [73,7–94,5]	89,2% [80,6–95,5]	89,1% [80,4–95,5]	76,3% [65,3–85,8]	8,1
RI ЦАС	0,7	86,2% [76,8–93,4]	95,4% [89–99,1]	78,5% [67,8–87,6]	80,9% [70,5–89,5]	18,7
PI ЦАС	1,5	89,2% [80,6–95,5]	82,7% [72,6–90,8]	73,5% [62,2–83,4]	84,65% [74,9–92,3]	5,2
Vmax ЗКЦА	14	95,4% [89–99,1]	66,2% [54,3–77,1]	93,5% [86,3–98,2]	73,85% [62,5–83,7]	2,8
Vedv ЗКЦА	4	95,4% [89–99,1]	66,2% [54,4–77,1]	93,3% [86,3–98,2]	87,0% [77,8–94,0]	2,8
RI ЗКЦА	0,7	95,4% [89–99,1]	86,2% [76,8–93,4]	87,3% [78,2–94,2]	75,0% [63,8–84,7]	6,9
PI ЗКЦА	1,4	91,9% [84,1–97,2]	92,3% [84,6–97,5]	89,9% [81,5–95,9]	85,0% [75,4–92,6]	11,9

Полученные нами результаты показывают высокую чувствительность, специфичность и точность ультразвукового дуплексного исследования в оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с ПОУГ на разных стадиях заболевания. Позволяет оценить результаты оперативного лечения пациентов на основе количественных данных допплеровского исследования и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Установлена диагностическая значимость количественной допплеровской характеристики IR центральной артерии сетчатки. Так, при значении показателя больше 0,7 вероятность диагноза глаукомы составляет 86,2%. Высокой диагностической ценностью обладает также характеристика глазного кровотока Vmax задней короткой цилиарной артерии. При скорости менее 14 очень мала вероятность принадлежности обследуемого пациента к контрольной группе (4,6%).

2. Ультразвуковые допплеровские методики позволяют оценить динамические изменения кровотоков в орбитальных артериях при различных стадиях глаукомы. Чем ниже линейные скорости кровотока и выше IR в глазной артерии и ее ветвях, тем тяжелее стадия заболевания.

3. Выявлена взаимосвязь клинических данных у пациентов с ПОУГ и количественных допплеровских характеристик кровотока (V max, V edv, IR ) в глазной артерии, центральной артерии сетчатки, задней короткой цилиарной артерии, центральной вене сетчатки.

4. Определена диагностическая значимость ультразвукового дуплексного исследования в период реабилитации пациентов с ПОУГ после проникающего и непроникающего оперативного лечения как метода для оценки эффективности лечения и в качестве контроля для прогнозирования дальнейшего течения заболевания. После проведенного оперативного лечения отмечается высоко достоверное повышение линейных скоростей кровотока: V edv центральной артерии сетчатки, V max и V edv задней короткой цилиарной артерии и снижение IR во всех орбитальных артериях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с первичной открытоугольной глаукомой целесообразно проводить ультразвуковое допплеровское исследование орбитальной гемодинамики с целью прогнозирования течения заболевания.

2. Пациентам, перенесшим антиглаукоматозные операции, необходимо наблюдение за гемодинамикой глаза с помощью ультразвукового дуплексного исследования для определения дальнейшей тактики и для оценки эффективности проведенного лечения. Исследования целесообразно проводить в период от 3 до 6 месяцев после проведенной операции и в дальнейшем с периодичностью 3 месяца.

3. Изучение анатомических структур глаза и орбиты, а также регионарную гемодинамику необходимо исследовать линейными датчиками с частотой 12–5 МГц, соблюдая вопросы безопасности при офтальмологических исследованиях (TI не превышал 1,0, MI – не более 0,23 при интенсивности ультразвукового потока, Ispta 3 – не более 50 мВ/см). При оценке кровотока в глазной артерии и ее ветвях ультразвуковым дуплексным методом необходимо уделять внимание адекватной коррекции угла сканирования.

4. При оценке гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой необходимо корректировать гемодинамические показатели с возрастом и наличием у пациента сопутствующей офтальмологической и соматической патологии.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Пальчикова состояния сосудов глаза по данным ультразвукового исследования при открытоугольной глаукоме // Регионарное кровообращение и микроциркуляция –Т. 5, № 2 – С-П., 2006. – С. 16–20.

2. , , Пальчикова состояния сосудов глаза по данным ультразвукового исследования при глаукоме // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы становления и развития медицинской помощи в ведомственных лечебных учреждениях». М., 2005. – С. 437–439.

3. , Маренкова УЗДГ при исследовании сосудов глаза у пациентов с открытоугольной глаукомой // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2006.– С. 186.

4. , Маренкова импульсно-волновой допплерографии при исследовании сосудов глаза у больных открытоугольной глаукомой // Материалы Невского форума–С.- П., 2007.– С. 448–449.

5. , Маренкова допплеровское исследование у больных глаукомой в период реабилитации после антиглаукоматозных операций // Инновационные подходы в лучевой диагностике: материалы российско-армянской науч.-практ. конференции., Ереван, 2008. – C. 71–72.

6. Пальчикова метод исследования в динамическом наблюдении за состоянием гемодинамики в орбитальных сосудах у больных глаукомой // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов. М., 2008.– С. 210–211.