Практическая значимость. Использование специально разработанного опросника в ЛПУ позволяет оценить качество ЛТ, назначенной врачами в стационаре, а также реально принимаемой ЛТ пациентами после выписки из стационара спустя некоторое время, ее соответствие КР, приверженность пациентов данной терапии; определить преемственность ЛТ, регулярность приема назначенной ЛТ, выполнение врачебных рекомендаций пациентами и их осведомленность о значении ФР в развитии ССО. Опросник можно использовать в терапевтических и кардиологических стационарах у больных ИБС. Полученные результаты позволили разработать меры по улучшению качества реально принимаемой пациентами ЛТ и повышению их приверженности лечению за счет повышения знаний врачами амбулаторно-поликлинического звена современных КР в рамках последипломного образования, а также усиления образовательной работы с пациентами врачами амбулаторно-поликлинического звена во время амбулаторного приема больных и врачами стационаров во время госпитализации.

Внедрение. Разработанный опросник используется для оценки качества назначенной и реально принимаемой ЛТ у пациентов с ССЗ, определения приверженности к назначенной терапии, выявления ФР и осведомленности пациентов о значении этих факторов в развитии ССЗ в стационарах терапевтического и кардиологического профилей в ГБУЗ Астраханской области «Александро-Мариинской областной клинической больнице», а также в ГБУЗ Астраханской области «Станция скорой медицинской помощи».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на совете по апробациям кандидатских диссертаций ФГБУ «ГНИЦПМ» 29 марта 2012 г.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 статьях медицинских журналов, из них три статьи в журналах входящих в Перечень ВАК. Результаты диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2009, 2010, 2011гг, на Европейском конгрессе по артериальной гипертонии, состоявшемся в г. Милане в 2011г, на Объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 61 отечественных и 172 зарубежных источников. Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 55 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика материала. Материалом исследования послужил регистр исследования Прогноз-ИБС, частью которого оно является.

Критерии включения в исследование: в регистр были включены все пациенты стабильной ИБС, проживающие в Москве и Московской области, которым в ФГБУ «ГНИЦПМ» в период с 01.01.2004 по 31.12.2007гг. была выполнена КАГ.

Критерии исключения: пациенты, постоянно не проживающие в Москве и МО.

Точкой отсчета стала референсная госпитализация (2004-2007гг), во время которой пациентам проводили диагностическую КАГ. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3,9 лет.

Количество пациентов, соответствовавших критериям включения в указанный период времени, составило 674 чел. Согласно результатам КАГ у 550 больных подтвержден диагноз ИБС, иными словами был обнаружен стеноз хотя бы одной КА ≥50%, у 124 пациентов не было обнаружено значимых стенозов КА, поэтому эти пациенты были исключены из дальнейшего анализа (рисунок 1).

I этап

II этап

III этап

Примечание: ИБ – история болезни.

Рис. 1 Схема исследования.

Исследование проводилось поэтапно (рисунок 1). На первом этапе исследования оценивали ЛТ, проводимую у 550 пациентов по данным историй болезни: оценивалась терапия до референсной госпитализации в ГНИЦПМ и при выписке из стационара. Из них мужчин – 431 (78,4%), женщин – 119 (21,6%), средний возраст у мужчин составил 57,7±0,4 лет, у женщин - 60,3±0,7 лет, минимальный возраст – 27 лет, максимальный – 88 лет.

Согласно телефонному опросу, проведенному в 2010г. спустя 3,9 лет после референсной госпитализации, было установлено, что 410 больных на момент опроса были живы, 50 пациентов умерли, с 90 пациентами установить контакт не удалось.

На втором этапе исследования методом телефонного опроса изучалась приверженность лечению статинами и двойной антиагрегантной терапии у больных после БАП со стентированием среди 410 выживших пациентов спустя 3,9 лет после референсной госпитализации.

На третьем этапе исследования оценивали ЛТ, получаемую на момент визита, и приверженность лечению по данным опросника у 303 пациентов, явившихся на повторный визит в ФГБУ «ГНИЦПМ» спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Из них мужчин оказалось 239 (78,9%), женщин – 64 (21,1%); средний возраст – 62,4 года, минимальный возраст – 39 лет, максимальный – 88 лет. Отказались от визита 107 больных. Большую часть этих пациентов составили работающие, имеющие высшее образование. 104 (34,3%) пациента являлись пенсионерами по инвалидности. Почти половина исследуемых (n=174) относилась к категории граждан, имеющей право на льготы, из них правом выписки льготных лекарств пользовались 106 (60,9%) больных.

Во время повторного визита для изучения качества ЛТ и приверженности лечению, использовался специально разработанный опросник, содержащий 65 вопросов: демографические факторы; социально-экономические факторы; вопросы доверия к врачам участковой поликлиники и врачам других ЛПУ; вопросы, касающиеся лечения на амбулаторном этапе; реально принимаемое лечение; факторы, влияющие на преемственность терапии, назначенной в ГНИЦПМ, на регулярность приема ЛП и выполнение рекомендаций врачей; наличие ФР у пациентов; осведомленность пациентов о значении ФР в развитии ССО; осведомленность и отношение пациентов к приему БАД.

Для оценки качества ЛТ были использованы следующие понятия:

- соответствие назначенной и реально принимаемой ЛТ международным и национальным КР по диагностике и лечению СтС.

- преемственность ЛТ - соответствие назначенной в ГНИЦПМ и реально получаемой терапии спустя 3,9 лет после референсной госпитализации. Этот показатель рассчитывался как % положительных ответов на вопрос опросника: «Принимаете ли Вы лечение, назначенное Вам при выписке из ГНИЦПМ?: варианты ответов: да/нет.

- регулярность приема ЛП изучалась с помощью вопроса в опроснике: «Как вы принимаете лекарства?»: под регулярностью приема ЛП подразумевался «ежедневный прием всех назначенных лекарств».

- выполнение рекомендаций врачей - показатель изучался у пациентов, пришедших на повторный визит спустя 3,9 лет после референсной госпитализации при анализе ответа на вопрос: «Выполняете ли Вы рекомендации врачей?»: варианты ответов - да/иногда/никогда, под выполнением рекомендаций подразумевали ответ «да».

Все полученные сведения были введены в базу данных, составленную в программе ACCESS MS Office 2007. При повторном визите также была получена информация о динамике состояния, уточнены даты и обстоятельства произошедших ССО, выполнено физикальное обследование пациентов.

Статистический анализ. Статистический анализ проведен в лаборатории биостатистики ФГБУ «ГНИЦПМ», ее руководителем к. ф.-м. н. Д. с помощью пакета статистических программ SAS версия 6.12. Были применены методы описательной статистики - частоты, средние, стандартные отклонения, стандартные ошибки средних; критерии описательной статистики - x²-квадрат в таблицах сопряженности, t-тест Стьюдента, критерий Фишера в дисперсионном анализе для выявления значимых различий в количественных показателях; методы анализа выживаемости - регрессионная модель пропорционального риска Кокса, параметрические модели выживаемости, выживаемость по методу Каплана-Мейера, алгоритм пошаговой регрессии, используя включение/удаление; критерии анализа выживаемости - критерий Вилкоксона, максимального правдоподобия, лог-ранговый критерий в методе Каплана-Мейера, асимптотический критерий x²-квадрат Вальда в моделях выживаемости Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I–ЭТАП ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка ЛТ, получаемой пациентами до референсной госпитализации и лечения, рекомендованного при выписке из стационара - оценивалась по историям болезни у 550 пациентов с ангиографически доказанной ИБС.

Только малая часть пациентов, страдающих ХИБС, до референсной госпитализации получала необходимую ЛТ согласно диагнозу (рисунок 2). При выписке из ГНИЦПМ таким пациентам было назначено лечение, более соответствующее международным и национальным КР по диагностике и лечению стабильной ИБС. ИАПФ до госпитализации принимали 20% пациентов, а при выписке >80%, статины до госпитализации принимали 10%, а при выписке они были назначены ~ 90%. Соответственно, β-АБ исходно принимали >20% пациентов, а при выписке >90%. АСК до госпитализации принимали ~80% пациентов, при выписке ~ 96%.

р<0001