Атмосферные поллютанты: показатели летальности среди больных хроническим бронхитом и эмфиземой легких оказываются существенно выше в высокоиндустриальных, урбанизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с периодическими выбросами в атмосферу двуокиси серы. По свидетельству экспериментальных исследований двуокись азота может вызвать обструкцию мелких бронхов у подопытных животных
Профессиональные факторы: Распространенность хронического бронхита оказывается наибольшей среди рабочих, имеющих по роду своей профессиональной деятельности контакты с органической, минеральной пылью или токсичными газами
Инфекционные агенты: до сих пор не решен вопрос о связи острых респираторных вирусных инфекций с возникновением и прогрессированием ХОБЛ. Вместе с тем современные эпидемиологические исследования приписывают ОРВИ роль одного из ведущих факторов риска развития хронической бронхиальной обструкции.
Семейные и генетические факторы: семейные случаи хронического бронхита были известны еще в прошлом. Возможно, в происхождении некоторых семейных случаев хронического бронхита определенную роль играют домашние поллютанты. Вместе с тем, в ряде исследований при наблюдении за однояйцевыми близнецами доказана генетическая предрасположенность к развитию хронического бронхита вне зависимости от наличия (отсутствия) факторов активного (пассивного) курения, поллютантов, присутствующих в закрытых помещениях.
Патогенез: Бронхообструктивный синдром развивается вследствие воздействия на стенки бронхов эндогенных биологически активных веществ (гистамина, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, серотонина, кининов, простогландина Р2, ацетилхолина и др.), выделяющихся из тучных клеток, тромбоцитов, клеток АПУД-системы и других мезенхимальных клеток и из нервных окончаний, при их активации под воздействием различных внешних или внутренних стимулов.
6
Эти вещества способны вызвать спазм гладких мышц мелких бронхов и бронхиол. Вещества-бронхоконстрикторы одновременно оказывают и неспецифическое провоспалительное действие, результатом которого является генерализованный или локальный панбронхит, проявляющийся гиперемией, отеком, клеточной инфильтрацией всей толщи стенок бронхов и гиперсекрецией бронхиальной слизи.
Стимулами, провоцирующими высвобождение из клеток биологически
активных веществ, оказывающих бронхоконстрикторное и
провоспалительное действие, могут быть аллергические реакции, гипоксемия, изменение осмолярности тканевой жидкости, химические и механические раздражители, лекарственные воздействия и др.
Патфизиология бронхообструктивного синдрома
При нормальном просвете мелких бронхов выдох осуществляется свободно и альвеолы быстро спадаются. При сужении бронхов (бронхоспазм, отек слизистой оболочки, вязкий экссудат в просвете бронхов) выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие бронхов (коллапс бронхов), в основе которого лежат две причины:
1. При затруднении движения воздуха по мелким бронхам за счет наличия там мокроты, отека слизистой оболочки или бронхоспазма во время выдоха резко увеличивается внутрилегочное давление, что приводит к дополнительному сдавлению (коллапсу) мелких бронхов в самом начале выдоха и еще большему росту их сопротивления потоку воздуха. Роль раннего экспираторного закрытия бронхов возрастает при приступах мучительного, малопродуктивного кашля и эмфиземе легких, сопровождающихся выраженным снижением эластичности легочной ткани.
2. Феномен Бернулли - второй важнейший механизм раннего экспираторного закрытия бронхов при их сужении. Сумма давления воздуха по оси бронхов и бокового давления на стенки бронхов - величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха во время выдоха боковое давление воздуха на стенки бронхов достаточно велико. Что препятствует их спадению. При сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко уменьшается, сто способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха.
Клиническая картина: начальными признаками бронхообструктивного синдрома являются экспираторная одышка, малопродуктивный кашель, свистящие дистанционные хрипы различной выраженности, цианоз. Следует отметить некоторые клинические особенности стабильной обструкции при отдельных заболеваниях.
7
Ведущие симптомы при хронических обструктивных заболеваниях лёгких в зависимости от преобладания типа развития патологии: эмфизематозного (А) и бронхитического (Б) (по Ингрэм, 1987)
Симптомы | Преобладание эмфиземы (тип А) | Преобладание бронхита (тип Б) |
Возраст в котором диагностировано заболевание (лет) | 60± | 50± |
Одышка | Выраженная | Умеренная |
Кашель | Присоединяется после развития одышки | Предшествует появлению одышки |
Мокрота | Скудная, слизистая | Обильная, гнойная |
Эпизоды дыхательной недостаточности | Обычно в конечных стадиях | Повторные, на всем протяжении заболевания |
Рентгенография органов грудной клетки | Повышенная пневматизация. Возможны буллезные изменения в лёгких; сердце небольших размеров. | Усиление легочного рисунка за счёт бронхиального и сосудистого компонентов преимущественно в базальных отделах сердце увеличено в размерах. |
Определение в динамике: РаСОЗ (мм. рт. ст.) Ра02 (мм. рт. ст.) | 35-40 65-75 | 50-60 45-60 |
Гематокринное число (в %) | 35-45 | 50-55 |
Легочная гипертензия: В состоянии покоя При нагрузке | Отсутствует или минимально выражена. Умеренная | Умеренно выраженная Резко выраженная |
Легочное сердце | Редко, обычно на поздних стадиях | Часто |
Эластическая тяга лёгких | Отчетливо снижена | Не изменена |
Бронхиальное сопротивление | Нормальное или умеренно повышенное | Повышенное |
Диффузионная способность легких | Снижена | Нормальная или незначительно снижена |
8
Очень образным является описание больных с хроническим бронхитом как "синюшных отечников", а с эмфиземой - как "розовых пыхтелыциков". Особенности патоморфологии обструкции бронхов при хроническом бронхите приводят к тому, что необратимые изменения на всем протяжении бронхиального дерева становятся причиной тяжелых нарушений вентиляции, гипоксемии (синюшность), формированию легочного сердца и появлению отеков при его декомпенсации.
При эмфиземе легких, как нозологической единице, обструкция бронхов является следствием компрессии, особенно в фазе выдоха, малоизмененных мелких бронхов перерастянутыми альвеолярными мешочками. Для борьбы с этим явлением пациенты с эмфиземой легких подсознательно включают способ борьбы с этим экспираторным коллапсом бронхов: осуществляют выдох через сжатые губы (пыхтят), при котором повышается внутрибронхиальное давление и предотвращает спадение бронхов на выдохе. Такое, на первый взгляд, мешающее дыханию мероприятие реально улучшает показатели вентиляции и позволяет длительно поддерживать нормальный газовый состав крови, обеспечивающий розовый, а не синюшный цвет кожи.
Функциональный диагноз нарушений бронхиальной проходимости
Как было уже указано, бронхообструктивный синдром в практике врача терапевта встречается при ХОБЛ и выявление нарушений бронхиальной проходимости (брохообструктивного синдрома) прежде всего необходимо для объективизации диагноза ХОБЛ, который является диагнозом функциональным.
Хорошо известно, что выраженные симптомы заболевания проявляются тогда, когда легочная функция уже существенно нарушена, а назначаемая терапия и отказ от курения уже не будут столь эффективными. Поэтому ранняя диагностика респираторных нарушений при ХОБЛ является проблемой черезвычайно актуальной. Диагноз ХОБЛ в клинической практике требует объективных спирометрических подтверждений наличия обструкции дыхательных путей, которые не возвращаются к норме после лечения. Таким образом, диагноз ХОБЛ в значительной мере является диагнозом функциональным и методы, позволяющие выявить именно нарушения бронхиальной проходимости, определить их выраженность и степень обратимости представляются наиболее важными и играют первоочередную роль в постановке окончательного клинического диагноза.
Напомним, что ХОБЛ является сочетанием у больного проявлений хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, причем долевое соотношение этих проявлений в общей картине заболевания у каждого конкретного больного может варьировать. Основными функциональными синдромами при ХОБЛ являются: нарушение бронхиальной проходимости, изменение структуры статических объемов,
9
нарушение эластических свойств и диффузионной способности легких, снижение физической работоспособности.
В данном методическом пособии будет идти речь о методах, выявляющих нарушение бронхиальной проходимости.
Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахиметрия, проведенные при выполнении форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, позволяющим говорить о том, что у больного имеет место хроническое ограничение воздушного потока, или хроническая обструкция является падение показателя объема форсированного выдоха за первую секунду - РЕVI до уровня, составляющего менее 70% от должных величин. Бронхиальная обструкция является хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года несмотря на проводимую терапию.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)