Поражение бронхов менее 2-3 мм, характерное для дебюта заболевания, очень долго не проявляется спирометрически и не регистрируется при бодиплетизмографическом измерении сопротивления дыхательных путей. В этом случае более эффективным показало себя исследование так называемой парциальной кривой поток-объем, как метод графической регистрации изменений объема легких во время дыхания в целях изучения и оценки функции внешнего дыхания.
Особенности кривой поток-объем определяются соотношением сил эластической тяги легких, скоростными данными потока воздуха в проводящих путях и другими факторами.
Для выявления изменений физиологических параметров при проведении исследования прибегают к выполнению определенных, дыхательных объемов и режимов.
При анализе кривых поток-объем или форсированного выдоха в целях оценки сопротивления дыхательных путей используют величины максимальных объемных скоростей движения воздуха в разные моменты форсированного выдоха. Для получения качественной записи на обычных спирографах используют скорость регистрации не менее 1200 мм/мин.
Максимальные объемные скорости разделяют на средние и мгновенные.
Петля поток-объем при отсутствии патологии имеет достаточно постоянную форму и мало зависит от возраста и пола. У больных с бронхиальной обструкцией кривая поток объем характеризуется существенным приближением пика объемной скорости выдоха к началу выдоха. Клапанный механизм обструкции находит свое выражение в появлении заостренно вогнутой формы петли. Сохраняется быстрый линейный подъем кривой, не достигающий в момент пиковой скорости нормальной амплитуды. Нисходящая часть кривой выдоха дугообразно вогнута к оси объема за счет снижения мгновенных и средних скоростей второй половины выдоха. Показатель обструкции (
10
индекс Тиффно) при сформировавшемся синдроме бронхиальной обструкции никогда не достигает 100% должной величины.
Выявить нарушение бронхиальной проходимости, определить ее
тяжесть и преимущественные уровни поражения - это начальный этап в
программе постановки функционального диагноза ХОБЛ. Следующий
этап-это определение степени обратимости обструкции под действием
бронходилатационных препаратов. Обратимость бронхиальной
обструкции считается рутинным исследованием для проведения дифференциального диагноза между бронхиальной астмой и ХОБЛ (астма в официальных документах функционально определяется как преимущественно обратимая обструкция, ХОБЛ - как преимущественно необратимое или частично обратимое нарушение бронхиальной проходимости).
Рабочая Группа Специалистов по Легочным Заболеваниям утвердила стандарты для проведения бронходилатационных тестов. В соответствии с этим документом, в качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
Бета-агонисты короткого действия (сальбутамол-800 мкг, тербуталин - 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин.
Антихолинергические препараты, и в этом случае в качестве стандартного препарата использовать ипратропиум бромид (80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30- 45 мин.
Несмотря на многообразие способов расчета бронходилатационного ответа, количественно отражающего обратимость обструкции, в большинстве случаев официальные документы по этому вопросу рекомендуют способ расчета прироста по отношению к должным величинам РЕУ1(ОФВ1).
Достоверный бронходилатационный ответ: величина прироста РЕVI равная или превышающая 15% от должного признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа и при получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Бронхоконстрикторный тест
Важной составляющей функционального диагноза и дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и бронхиальной астмы является степень нестабильности дыхательных путей, то есть выраженность ответа на различные экзо - и эндогенные стимулы. Гиперреактивность бронхов характерна для бронхиальной астмы, хотя носит неспецифический характер. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать фармакологические агенты (метахолин, гистамин), физические факторы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности).
При выполнении методики во главу угла должны становиться безопасность и надежность теста. Поэтому точную дозу или
11
концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжелый бронхоспазм.
В заключении следует сказать, что если определить ХОБЛ с позиций такого важного аспекта респираторной функции как бронхиальная проводимость, то можно констатировать, что ХОБЛ-это заболевание, с функциональной точки зрения характеризующееся:
1. необратимыми или частично обратимыми вентиляционными
нарушениями
2. сниженными, по сравнению с больными бронхиальной астмой,
ответами на бронхоконстриктивные стимулы
3. прогрессирующим нарастанием бронхиальной обструкции (снижение
РЕVI более 50 мл в год)
Рентгенологические методы в диагностике ХОБЛ У больных ХОБЛ рентгенография грудной клетки в большом количестве
случаев не выявляет патологических признаков. Подлинную революцию
произвело внедрение высокоразрешающей рентгеновской
компьютерной томографии (ВРКТ), т. н. спиральной РКГ, позволяющей в сжатые сроки (3-5 с) с выполнением тончайших (1-2 мм) срезов исследовать легкое. Это позволило выйти на новый качественный уровень диагностики - визуализацию бронхиальных структур вплоть до бронхиол. Преимущество ВРКТ - распознавание изменений макроструктуры бронхиол на доклинической стадии. Показанием к дополнению рентгенографии РКТ является отсутствие изменений на рентгенограммах при клинико-лабораторных данных за ХОБЛ. Недостаток РКТ значительные дозы облучения, которые получает пациент в процессе обследования, превышающие в 10-15 раз дозу при обычной рентгенографии. Патологические изменения бронхиолы проявляются в утолщении ее стенки неравномерного неправильного характера, визуализации в субплевральных отделах легкого, нарушении соотношения толщины стенки и диаметра бронха (в норме 1:5-1:9). Бронхография - золотой стандарт в изучении макроструктуры бронхов. Оптимально проводить бронхографию в процессе бронхоскопии с прицельной визуализацией зоны интереса. Локализация изменений определяется и по данным обычной рентгенографии, РКТ, физикального исследования. Применяют водорастворимые контрастные вещества высоких концентраций дающих хорошее " обмазывание" стенок бронхов, имеющие низкую вязкость, благодаря этому проникающие в дистальные отделы бронхиального дерева.
ЛЕЧЕНИЕ
Рецидивирующие заболевания, сопровождающиеся
бронхообструктивным синдромом, можно лечить амбулаторно, если
выраженность дыхательной недостаточности при них не превышает 1
степени, т. е. одышка появляется только при значительной физической
12
нагрузке, Р02 крови нормальный (около 90 мм. рт. ст), а остаточный объем легких составляет не более 35% от общей емкости легких. Если бронхообструктивный синдром развился внезапно впервые, или при рецидивирующем течении внезапно привел к дыхательной недостаточности 11-111 степени (одышка в покое, Р02 ниже 70 мм рт. ст., остаточный объем легких более 35% от общей емкости легких), и экстренная симптоматическая терапия не дает эффекта необходима срочная госпитализация.
Этиологическое лечение, если причина бронхообструктивного синдрома установлена, заключается в устранении (элиминации) или подавлении этиологического фактора. Обычно ими являются, как уже упоминалось аллергены, бронхолегочные инфекции, воздействие токсичных паров и газов, лекарственных веществ, механические воздействия.
Наряду с этиологическим, всегда проводится симптоматическое и патогенетическое лечение.
Симптоматическое лечение заключается в применении бронхоспазмолитиков:
- симпатомиметиков, обладающих бета-2-адренергическим эффектом
(эпинефрина, изопротеринола, изоэтарина, метапротеринола, тербуталина,
фенотерола, альбутерола, пирбутерола, битолтерола, сальметерола)
- метилксантинов (теопек, теодур, ретафил, теостат, эуфиллин)
- холинолитиков ( ипратропия бромид, атропина сульфат)
Патогенетически действуют препараты, подавляющие
воспалительные изменения в бронхах, сопровождающие
бронхообструктивный синдром: глюкокортикостероидные гормоны, динатриевый хромогликат (интал), натрия недокромил (тайлед), задитен. Мукорегуляторные средства: улучшение мукоцилиарного клиренса в значительной степени достигается при целенаправленном воздействии на бронхиальный секрет с применением мукорегуляторных препаратов. Наиболее распространенными из них являются амброксол, N-ацетилцистеин и бромгексин.
Профилактика бронхообструктивного синдрома заключается в соблюдении мер профилактики респираторных инфекций, тщательном сборе аллергологического анамнеза (особенно перед медицинским вмешательством)
Прогноз: течение бронхообструктивного синдрома зависит от вызвавшей его причины и своевременности и адекватности лечебных мероприятий. При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Наиболее опасными формами БОС является БОС при бронхиальной астме, и при действии боевых отравляющих веществ удушающего действия (отравление ФОС)
13
Тестовые задания. Вариант 1.
I В группу ХОБЛ включены следующие заболевания
А) пневмосклероз
Б)туберкулез легких
В)саркоидоз
Г) эмфизема
Д) бронхиальная астма
Е) хронический бронхит
II Нарастающая бронхиальная обструкция при ХОБЛ приводит к
А) возникновению инфильтрата в легких
Б) пневмосклерозу
В) инфаркту легких
Г) дыхательной недостаточности
III К первичным механизмам патогенеза БОС при ХОБ относятся
А) увеличение проницаемости сосудистой стенки
Б) дефекты слизеобразования
В) колонизация микрофлоры
Г) местный иммунодефицит
Д) инфильтрация клетками-эффекторами
Е) нарушение мукоцилиарного транспорта
IV БОС при преобладании эмфиземы характеризуется наличием
А) выделением обильной гнойной мокроты
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)