При препарировании зубов имеется опасность как механического, так и термического повреждения пульпы. Существуют разные мнения о целесообразности депульпирования зубов. Большинство клиницистов считает, что зубы необходимо депульпировать при значительной конвергенции или деформации окклюзионной поверхности, а также при значительном кариозном разрушении коронки зуба.
Перед началом препарирования опорных зубов следует должным образом изучить их анатомию. Оправданным является использование многочисленных таблиц с описанием параметров измерений твердых тканей зубов от стенки полости зуба до наружной поверхности коронки.
С этой целью, можно ориентироваться на показатели, приводимые разными авторами. Результаты исследований толщины твердых тканей зубов ( Г., 2000, Н., 2000) приведены в данных табл. 1-3.
Для определения степени препарирования зубов следует придерживаться данных о зонах безопасности ( Г., 1967, Otfl P., Lauer H. C. 1996), так как толщина металлокерамической коронки составляет от 1,3 до 2 мм.
И. с соавт. (2000) считают, что допустимой толщиной твердых тканей над пульпой после препарирования зубов под безметалловые конструкции является 2 мм. Режущий край центральных резцов верхней челюсти, клыков верхней и нижней челюстей можно препарировать на глубину до 1,8-2 мм. Режущий край центральных резцов нижней челюсти - на глубину до 1,5 мм, боковых резцов - 1,8 мм. Вестибулярную, оральную, мезиальную и дистальную стенки премоляров и моляров можно сошлифовывать до толщины - 1,3 мм. На жевательной поверхности боковых зубов слой эмали и дентина значительно толще. Поэтому позволительно углубляться до 2,0 мм, но не более.
Robbach рекомендует сохранять расстояние до пульпы в 1 мм (минимум - 0,7 мм). Глубина препарирования должна составлять:
- для нижних передних зубов, верхних боковых резцов и узких премоляров - 0,8-1,0 мм;
- для верхних центральных резцов -1,0-1,3 мм;
-для моляров, премоляров, клыков-1,3 мм.
В последние годы наметилась стойкая тенденция, заключающаяся в щадящем отношении к опорным зубам, поэтому весьма осторожно следует подходить к решению вопроса о депульпировании. В связи с этим, возросли требования к инструментам и технологиям, применяемым для препарирования не депульпированных зубов. Специфичность этого вмешательства обусловливает воздействие таких повреждающих факторов, как высокая температура, обезвоживание, вибрация и др. Эти факторы являются объективными, так как возникают, согласно физическим законам обработки твердых тел вращающимися инструментами.
Известно, что степень нагрева тканей зуба напрямую зависит от диаметра, скорости вращения инструмента, свойств абразивного материала и степени давления инструмента на препарируемые ткани, а также временb непрерывного препарирования. Адекватный подбор инструментов и грамотное их использование в процессе препарирования твердых тканей зубов могут в значительной мере уменьшить негативное воздействие неблагоприятных факторов.
Увеличение давления на инструмент при препарировании приводит к усиленному нагреванию тканей. В случае использования алмазных вращающихся инструментов, прирост температуры может достигнуть 225-257°С, а при применении стальных инструментов степень прироста температуры возрастает до 300-320°С. В связи с этим, давление инструмента на ткани зубов не должно превышать 200 г/мм2.
Производя выбор оптимальной абразивности алмазных вращающихся инструментов целесообразно остановиться на величине зернистости средней степени. Низкий уровень травматичности указанной степени зернистости абразива достигается при безусловном соблюдении остальных условий щадящего препарирования зубов. Предпочтительность выбора алмазного инструмента со средней зернистостью обусловливается еще и тем, что после обработки таким вращающимся инструментом шероховатость препарированной поверхности составляет 20 мкм, что является оптимальным для идеальной ретенции коронки. Вместе с тем, следует помнить о том, что в области шейки зуба и уступа шероховатость не должна превышать 20 мкм, так как недостаточно тонко обработанная поверхность неминуемо приведет к артефактам на оттиске, а затем и на литье.
При определении степени шероховатости области шейки зуба и уступа, также необходимо учитывать факт выбора материала для фиксации металлокерамической конструкции. Так, в случае использования цинк-фосфатного цемента – шероховатость должна быть незначительной, а при применении поликарбоксилатного и стеклоиономерного цементов, учитывая их свойство оптимальной адгезии к гладким поверхностям, шероховатость препарированных тканей не должна превышать 15 мкм, что достигается использованием мелкокристаллических алмазных вращающихся инструментов с зернистостью покрытия 24-30 мкм.
Выбирая вращающиеся инструменты для препарирования зубов под металлокерамические коронки, следует учитывать ряд дополнительных условий:
1. Максимальная длина вращающегося инструмента не должна превышать 19 мм. Это необходимо для достижения полного орошения инструмента водой. Очень длинные инструменты, помимо недостаточного охлаждения, могут совершать колебательные движения, что усложняет процесс препарирования, и негативно сказывается на состоянии пульпы за счет возникновения вибрации инструментов (Suzuki S. et al., 1994, Stanley H. R., 1995). Плохая центровка вращающегося инструмента, также может приводить к вибрации, а с увеличением скорости его вращения степень вибрации возрастает в геометрической прогрессии. Так, установлено, что при скорости вращения инструмента равной 3500 об/мин вибрация составляет 150 Гц, а при 15000 об/мин она возрастает до 1300 Гц. Увеличение давления вращающегося инструмента, также приводит к повышению вибрации.
2. Рекомендованный диаметр бора не должен превышать 1,6 мм.
3. Оптимальное время соприкосновения вращающегося инструмента с тканями не должно превышать 3 сек.
4. Необходима подача водяного охлаждения на инструмент при температуре воды не выше 35°С и количестве не менее 50 мл/мин.
Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотное их использование могут значительно уменьшить влияние неблагоприятных факторов во время препарирования твердых тканей зубов.
Важным условием, обеспечивающим качество металлокерамической конструкции, является выбор оптимального угла конвергенции проксимальных поверхностей зубов, который в каждом случае определяется индивидуально. В отечественной и зарубежной литературе имеется необоснованный разброс цифр рекомендуемого угла конвергенции от 2 до 20 градусов.
На основании расчетов С. И.Абакарова с соавт. (2000) были разработаны таблицы, в которых отражены данные о рекомендуемых углах конвергенции боковых стенок зубов после препарирования (табл. 4-11). В таблицы включены наиболее распространенные комбинации мостовидных протезов и одиночных коронок. В связи с этим, их можно брать за основу при вычислении угла конвергенции стенок при конструировании аналогичных по протяженности и количеству опор несъемных протезов.
Колонки – альфа - проксимальные поверхности, бета - вестибулярная и оральная - показывают рекомендуемый угол конвергенции всех боковых стенок для той или иной конструкции. Причем, имеется в виду, что в графе «оральная стенка» рекомендуемая степень конвергенции должна быть не менее приведенных цифр, но не более степени конвергенции для вестибулярной стенки.
Как правило, в клинике наблюдается различная высота коронковой части опорных зубов. Удобство пользования показателями таблиц заключается в том, что, выбрав определенную конструкцию и, измеряя в процессе препарирования высоту опорных зубов с помощью градуированного зонда, сопоставляя с данными таблиц, можно узнать необходимую степень конвергенции стенок независимо от разницы в высоте включенных опор. Все приведенные в таблицах показатели оптимальных значений угла конвергенции рассчитаны с учетом сохранения максимального слоя твердых тканей зуба, качества процесса припасовки протеза, а также обеспечения устойчивости коронок при любой высоте культи препарированного зуба.
Препарирование зубов может быть проведено:
• без уступа (касательный тангенциальный метод). Использование этого подхода приводит к плохому тоновому переходу между краем искусственной коронки и корнем зуба, а также к вероятной травме круговой связки зуба и других прилегающих тканей;
• тангенциальным методом (формирование уступа-символа);
• с уступом;
• с уступом и скатом.
Уступы могут иметь следующие различия:
• по уровню расположения: над десной, на уровне десневого края, под десной;
• по форме: прямоугольный, полукруглый (в виде желобка), открытый угол (уступ со скосом);
• по месту расположения: круговой (одинаковый на всех поверхностях зуба), вестибулярный, с вестибулярной и проксимальной сторон.
Ширина уступа может составлять от 1,0 до 1,5 мм. Для профилактики кариеса и болезней пародонта лучше уступ располагать над десной или на уровне десны. По данным Marxkors, точность прилегания края коронки при расположении над десной выше. Исследования Lang и Silness, показали, что чем глубже край коронки погружен в десневую бороздку, тем больше травмируются околозубные ткани. При приближении края коронки к краю костной пластинки альвеолярного отростка ближе чем на 2-3 мм возникает атрофия костной ткани.
Формирование уступа уменьшает степень раздражения тканей пародонта краем коронки, способствует компенсации части вертикальной нагрузки, улучшению эстетики, за счет нанесения более толстого слоя керамической массы в пришеечной области. Учитывая анатомические особенности ряда зубов, уступы можно не создавать у моляров, а у нижних резцов можно обойтись вестибулярным уступом либо использовать тангенциальное препарирование.
Формирование уступа и ската приводит к эффекту «защелкивания» коронки на культе зуба. Данный метод используется в тех случаях, когда высоки требования к эстетике, или каркас отлит из благородных сплавов металлов.
Существует множество методик препарирования, при которых используются различные вращающиеся инструменты: сепарационные алмазные диски, торпедовидные шлифовальные головки в форме закругленного цилиндра, пламевидные и шаровидные боры, чечевицеобразные и почкообразные головки, боры типа TDA и др.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
Основные порталы (построено редакторами)