В зоне тоннельного разреза у пациентов II группы на 2–е сутки после вмешательства выявили достоверное увеличение толщины роговицы на 15% (р=0,003), которое к концу недели снизилось до 10% (р=0,001). В дальнейшие сроки толщина роговицы статистически достоверно не отличалась от дооперационного уровня (р>0,3). При сравнении толщины роговицы в разных зонах у пациентов обеих групп выявили достоверное увеличение лишь в «рубцовой» зоне (р<0,045).
При денситометрии с помощью ОКТ послеоперационный рубец роговицы после ФЭ (II группа) визуализировали в виде захватывающей все слои тонкой линии с высокой оптической плотностью, тогда как после ЭЭК (I группа) отмечали неравномерность рефлективности и незначительное проминирование задних слоев роговицы в переднюю камеру.
Денситометрический анализ оптических срезов на приборе Pentacam выявил, что средняя плотность рубца после ЭЭК на 7-е сутки составила 59,7 усл. ед., через год – 52,0 усл. ед.; после ФЭ – 29,2 и 17,8 усл. ед. соответственно (разница статистически достоверна, p<0,05).
По данным аберрометрии в I группе через неделю произошло уменьшение общих аберраций на 7,4%, при этом увеличились аберрации высшего порядка на 8,8%, в частности, Coma и Trefoil (38,1 и 30,0% соответственно, разница статистически достоверна, p<0,05), а также астигматизм, относящийся к дефокусу (в 5 раз, разница статистически достоверна, p<0,05), который оставался увеличенным до конца месяца после вмешательства. К 3–му месяцу после операции произошло уменьшение всех аберраций (разница статистически достоверна, p<0,05). Во II группе на 2–е сутки после операции произошло достоверное снижение всех видов аберраций (p<0,05), что сохранялось в течение дальнейшего срока наблюдения.
Оценка биомеханических (защитных) свойств. Непосредственно оценку биомеханических свойств проводили с помощью двунаправленной аппланации роговицы струей воздуха. Основными критериями были выбраны внутриглазное давление (ВГД), аналогичное показателю по Гольдману (IOPg), роговично-компенсированное ВГД (IOPcc), роговичный гистерезис (CH), который отражает вязкоэластические свойства роговицы, и фактор резистентности (CRF), характеризующий упругие свойства.
В I группе выявили увеличение ВГД на 2–е сутки после вмешательства на 27% (p=0,0003), которое оставалось статистически достоверно увеличенным до 6–го месяца на 12% (p=0,003). К концу года после операции увеличение ВГД было незначительным (0,8%; p=0,8). Роговично-компенсированное давление также увеличилось на 2–е сутки после операции на 28% (p=0,0003) и оставалось увеличенным до конца 6–го месяца, однако статистически достоверное увеличение сохранялось лишь до конца месяца наблюдений. К концу 3–го и 6–го месяца увеличение составило 5 и 6% соответственно (p=0,4 и p=0,2), а по истечении года произошло статистически незначимое снижение роговично-компенсированного ВГД на 4% (p=0,4). При исследовании упругих и вязкоэластических свойств роговицы выявили следующее. На протяжении 1–го месяца наблюдали уменьшение гистерезиса: на 6% на 2–е сутки, на 10% на 7–е сутки и на 7% к 30–м суткам (p 0,02; 0,001 и 0,002 соответственно). В дальнейшем вариабельность значений гистерезиса оказалась статистически незначимой. В 1–ю неделю произошло увеличение фактора резистентности на 8% (p=0,04), а к концу 1–го и 3–го месяца статистически достоверных изменений не выявили. К концу 6–го месяца фактор резистентости уменьшился на 5% (p=0,0002) по сравнению с данными 3–го мес, что могло произойти из-за удаления шва.
Во II группе, начиная с 7–х суток после вмешательства, наблюдали статистически достоверное уменьшение истинного ВГД (к 1, 3, 6 и 12 месяцу соответственно на 9,10, 13 и 10%; р=0,02; 0,03; 0,008 и 0,03). Статистически значимые изменения роговично-компенсированного давления произошли лишь на 2–е сутки (увеличение на 9%; р=0,04) и к концу года после операции (уменьшение на 9%; р=0,04). В остальные сроки наблюдения не происходило достоверных колебаний IOPcc. Коэффициент гистерезиса оставался пониженным на всех сроках наблюдения (на 2–е и 7–е сутки, через 1, 6 и 12 мес соответственно на 8, 8, 6, 4 и 4%; р 0,0005; 0,0001; 0,01; 0,01 и 0,01), за исключением увеличения к концу 3–го месяца (на 1%), однако разница оказалась статистически недостоверной (р=0,07). Фактор резистентности на протяжении всего срока наблюдения снижался, однако достоверные результаты выявили при сроке 1 нед (на 11%; р=0,0002), к концу 1–го месяца (на 6%; р=0,01), к концу 6–го и 12–го месяца (на 8 и 9%, р 0,002 и 0,02 соответственно).
Таким образом, после ЭЭК биомеханические свойства роговицы по данным ее двунаправленной аппланации изменяются значительнее, чем после ФЭ, что объясняется более обширным повреждением роговицы и длительным восстановлением после данного хирургического вмешательства. Однако определение зависимости вязкоэластических и упругих свойств роговицы от протяженности разреза требует дальнейшего изучения. При этом необходимо проанализировать результаты различных хирургических вмешательств в группах пациентов, роговицы которых отличаются, например, по толщине, что не являлось целью настоящего исследования.
Заключение. Предложенный алгоритм исследования роговицы, основанный на применении современных высокоинформативных методов диагностики, позволяет на новом уровне изучить ее состояние и оценить микроструктурные изменения, которые не определяются с помощью традиционных методик. Это дало возможность детально проанализировать анатомо-функциональное состояние роговицы до и после наиболее распространенных способов экстракции катаракты. Например, при биомикроскопии отек роговицы и складки десцеметовой мембраны не визуализировали уже к концу у части пациентов после ЭЭК и у всех пациентов после ФЭ. Тогда как в эти же сроки данные изменения диагностировали при применении топографической пахиметрии и конфокальной микроскопии соответственно.
Известно, что одним из преимуществ ультразвукового метода удаления катаракты перед традиционным является значительное уменьшение протяженности разреза, который, как было определено в настоящем исследовании, существенным образом не меняет кривизну передней и задней поверхности роговицы и в то же время минимально влияет на ее анатомическую структуру.
Однако даже после такой щадящей методики удаления катаракты как ФЭ, имели место изменения структуры роговицы, что подтверждается данными специальных методов исследования. Так, если после ЭЭК среднее снижение плотности клеток ЗЭР по сравнению с дооперационными данными составило 5%, то после ФЭ – 9%. Вероятнее всего, это связано с известным неблагоприятным влиянием ультразвука на роговицу. Исходя из этого, детальный анализ структуры роговицы с помощью конфокальной микроскопии необходим при выборе способа и тактики операции, особенно у пациентов с патологическими изменениями и/или уменьшением клеток ЗЭР, а также высокой плотностью катаракты, которая может потребовать увеличения мощности применяемого ультразвука и/или времени хирургического вмешательства.
Известно, что локализация и протяженность операционного разреза влияют на величину послеоперационного астигматизма. При традиционной экстракции катаракты разрез производится путем рассечения всей толщи роговицы по верхнему лимбу с 3 до 9 ч и при наложении шва происходят изменения топографической карты как передней, так и задней поверхности роговицы. В настоящее время при проведении ФЭ применяются самогерметизирующиеся разрезы, которые формируют в роговице так называемый тоннель определенной протяженности, позволяющий выполнять манипуляции в передней камере. При этом послеоперационное рубцевание существенно не влияет на топографию всей поверхности роговицы. Данное заключение подтверждает применение современного метода получения оптических срезов, который позволил детально изучить топографическую карту как передней, так и задней поверхности роговицы. Кроме того, с помощью этого метода возможно измерение денситометрической плотности зоны разреза, что дает возможность не только качественно, но и количественно проанализировать степень повреждения тканей в разные сроки после вмешательства.
Детальная оценка состояния роговицы также включала визуализацию изменений послеоперационного рубца (адаптацию краев разреза, проминенцию в полость передней камеры и др), которую проводили с помощью оптической когерентной томографии. При этом выявили, что разрез после традиционной ЭЭК в отличие от ФЭ существенным образом менял архитектонику роговицы. В пользу этого говорит и прослеженная на приборе OCT динамика топографической пахиметрии: в зоне рубца в I группе в течение 1–го месяца после вмешательства происходит статистически более значимое увеличение пахиметрических показателей, которые становятся практически полностью сопоставимы с дооперационными значениями лишь к концу года наблюдений, во II – отек менее выражен и нивелируется уже к концу 1-го месяца.
После ЭЭК биомеханические свойства роговицы по данным ее двунаправленной аппланации изменяются более существенно, чем после ФЭ, что объясняется степенью повреждения роговицы и сроками ее восстановления после данного хирургического вмешательства.
Учитывая, что традиционно для оценки эффективности проведенного хирургического лечения катаракты главным критерием является уровень остроты зрения, важно сравнить, как меняются данные визометрии и насколько они сопоставимы с результатами, полученными при проведении специальных методов исследования.
На 2–е сутки после операции произошло увеличение остроты зрения на 137% у пациентов после традиционной ЭЭК (I группа) и на 155% после ФЭ (II группа), а через 12 месяцев – на 143% и 248% соответственно (разница статистически достоверна; p=0,02), (табл. 1).
Таблица 1
Результаты визометрии в разные сроки после операции
Сроки наблюдения | I группа | II группа |
До операции | 0,16±0,16 | 0,27±0,15 |
После операции: 2-е сутки | 0,38±0,1 | 0,69±0,29 |
1-я неделя | 0,6±0,11 | 0,84±0,18 |
1-й месяц | 0,76±0,16 | 0,91±0,14 |
3-й месяц | 0,83±0,2 | 0,91±0,13 |
6-й месяц | 0,83±0,2 | 0,88±0,19 |
12-й месяц | 0,87±0,17 | 0,94±0,1 |
Известно, острота зрения зависит от множества факторов, в том числе и от состояния роговицы. Принимая во внимание, что в исследование были включены пациенты без сопутствующих заболеваний органа зрения, без интра - и послеоперационных осложнений, можно утверждать, что на данные визометрии влияло непосредственно состояние роговой оболочки глаза. При этом главным фактором являлось изменение индекса астигматизма: в I группе происходило его увеличение почти в 3 раза на 7-е сутки, которое оставалось без существенных изменений до конца 3-го месяца; во II группе в течение всего времени наблюдения статистически значимого изменения не наблюдали. Полученные результаты подтверждались данными объективной аберрометрии: в I группе астигматизм, относящийся к аберрациям низшего порядка, возрастал на 7-е сутки в 5 раз (и к концу 3-го месяца оставался увеличенным в 3,5 раза), тогда как во II группе наблюдали даже статистически достоверное снижение астигматизма.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)