На правах рукописи
Кобзова Марьяна Вячеславовна
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ РОГОВИЦЫ В ХИРУРГИИ КАТАРАКТЫ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
(14.01.07. – глазные болезни)
Москва 2010
Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович
доктор медицинских наук, профессор Алексеев Игорь Борисович
Ведущее учреждение: Российский университет дружбы народов
Защита состоится «29» ноября 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 001.040.01. при НИИ ГБ РАМН по адресу: А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ ГБ РАМН.
Автореферат разослан «28» октября 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета:
доктор медицинских наук В.
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы. Известно, что для выполнения своих основных функций роговица должна быть прозрачной, иметь зеркальную, блестящую и влажную поверхность, обладать высокой чувствительностью, сферичностью, определенной толщиной и преломляющей силой [ Н., 1969]. Изменения роговой оболочки возникают не только в результате заболеваний, но и после различных хирургических вмешательств (в том числе производимых не только на роговице). Наиболее наглядный пример – катаракта, удаление которой независимо от способа всегда влечет за собой выраженные в той или иной степени изменения роговицы. Катаракта является главной причиной слабовидения (по данным ВОЗ это заболевание диагностируется у 42 % населения, в том числе в России более чем у 1,7 млн. человек) [ Э., 2006]. Несмотря на доказанную эффективность фармакологических препаратов, применяемых с целью профилактики и торможения прогрессирования помутнения хрусталика [ А., 1998], основным методом лечения катаракты является хирургический. В 1967 году Чарльз Келман предложил новый метод микроинвазивной техники с использованием энергии ультразвука – факоэмульсификацию (ФЭ), с чего началась новая эра в хирургии катаракты [ М., 2005, Kelman C. D., 1967]. Благодаря преимуществам ФЭ (расширение показаний к оперативному вмешательству, сокращение времени операции, снижение частоты индуцированного астигматизма, уменьшение времени послеоперационной реабилитации пациентов и т. д.) этот метод получил всеобщее признание [ Д., 2007]. Однако даже при использовании современной микрохирургической техники частота «роговичных» осложнений остается на достаточно высоком уровне. При этом часто выводы о преимуществах и недостатках различных методов экстракции катаракты носят декларативный характер и не подкреплены методологически правильно выполненными исследованиями. Адекватная оценка анатомо – функционального состояния роговицы требует применения комплекса методов, часть из которых в настоящее время лишь внедряются в клиническую практику (аберрометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка и др.), в то время как традиционные методы исследования роговой оболочки далеко не всегда могут дать оптимальное представление о ее состоянии.
В научной литературе до сих пор практически отсутствуют работы, в которых оценка состояния роговицы до и после экстракции катаракты проводилась с использованием всего комплекса методов, отражающих анатомо-функциональное состояние роговицы в сравнительном аспекте с различными способами экстракции катаракты. Следовательно, в настоящее время не существует общепринятого алгоритма исследования состояния роговицы.
Цель работы. Исследование влияния наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональное состояние роговицы с помощью современных методов диагностики.
Задачи исследования.
1. Выбор комплекса методик, позволяющих объективно оценить анатомо-функциональное состояние роговицы
2.Изучение влияния различных методов экстракции катаракты на анатомо-функциональный статус роговицы, в частности:
а) морфологическую структуру,
б) рефракционные свойства,
в) биомеханические свойства.
3. Анализ влияния возможных изменений роговицы на функциональные исходы хирургического лечения катаракты
Научная новизна. В результате выполнения работы:
1. разработан современный алгоритм оценки анатомо–функционального состояния роговицы;
2. проведен сравнительный анализ влияния двух наиболее распространенных методов экстракции катаракты на анатомо–функциональное состояние роговицы с помощью современных методов диагностики, которые в настоящее время лишь внедряются в клиническую практику;
3. исследована эффективность каждого из рассмотренных методов экстракции катаракты с учетом данных специальных высокоинформативных современных методов диагностики состояния роговицы.
Практическая значимость работы. На основании современных методов диагностики дана объективная оценка влияния различных способов хирургического лечения катаракты на анатомо–функциональное состояние роговицы, а также выделены критерии, которые необходимо учитывать при планировании особенностей хирургического вмешательства в зависимости от исходного состояния роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработан алгоритм изучения анатомо-функционального состояния роговицы по результатам оценки влияния двух наиболее распространенных методов экстракции катаракты.
2. Применение комплекса высокоинформативных методов позволило на принципиально новом уровне изучить состояние роговицы на разных сроках после хирургического вмешательства.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов, проходившей в Москве в 2009 году и на проблемной комисии НИИ глазных болезней РАМН в 2010 году.
Публикации. По результатам выполненных исследований опубликовано 9 работ, из них 1 в центральной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 31 рисунками, содержит 3 таблицы. Библиография включает 113 отечественных и иностранных источников.
Содержание работы. Работа имела клинический характер. Для исследования были сформированы две группы из 30 (30 глаз) и 55 (58 глаз) пациентов, у которых для хирургического лечения катаракты применяли экстракапсулярную экстракцию (ЭЭК) и факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) соответственно. Такое количество обследуемых, по нашему мнению, явилось достаточным в связи с тем, что каждому пациенту до и в разные сроки после операции был проведен полный комплекс исследований, включающий как традиционные (базисные) методы диагностики, так и специальные (уточняющие) (всего 3654 функциональных исследования). Был разработан алгоритм исследования анатомо-функционального состояния роговицы, который предполагал применение комплекса специальных методов для оценки функций светопропускания (конфокальная микроскопия, топографическая пахиметрия, оптическая когерентная томография), светопреломления (топография, аберрометрия, денситометрия послеоперационного рубца) и биомеханических свойств (двунаправленная аппланация). После этого результаты были проанализированы в сравнительном аспекте двух наиболее распространенных на сегодняшний день методов экстракции катаракты.
Характеристика материала работы.
Исследование проводили на базе НИИ глазных болезней РАМН в период с 2007 по 2010 г. Всего было обследовано 85 пациентов (88 глаз), из которых сформированы 2 группы. Пациентам I группы (30 глаз) производили традиционную ЭЭК с имплантацией ИОЛ, пациентам II группы (58 глаз) – ФЭ с имплантацией ИОЛ. Технические особенности операций описаны ниже.
Возраст пациентов составил от 55 до 89 лет (средний возраст 79 ± 4,0 и 72 ± 6,5 года в I и II группах соответственно). В исследовании принимали участие 36 (42%) мужчин и 49 (58%) женщин. До операции острота зрения у пациентов I и II групп в среднем составила 0,16 ± 0,157 и 0, 27 ± 0,146 соответственно.
При обследовании каждого пациента была заведена индивидуальная карта, в которую вносили паспортные данные, общий и офтальмологический анамнез, а также результаты осмотра с использованием традиционных и специальных методик. При этом в исследование включали пациентов без органических изменений органа зрения, с одинаковой степенью зрелости катаракты (2–3 степень по классификации Буратто).
Еще одним важным условием включения пациентов в группы наблюдения являлось отсутствие интраоперационных осложнений и выраженных биомикроскопических послеоперационных изменений роговицы. Сбор анамнеза и первичное обследование осуществляли на дооперационном этапе, затем пациентов обследовали в соответствии с представленным ниже алгоритмом через 2, 7 дней, 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического вмешательства.
Методы исследования роговицы.
Базисные методы.
1. Сбор анамнеза
2. Определение клинической рефракции на авторефрактометре офтальмологического комбайна New Delta («Reichert»). Визометрия в скотопических условиях без коррекции и с коррекцией для дали с использованием проектора знаков.
3. Биомикроскопия на щелевой лампе BQ 900 фирмы «Haag Streit»
4. Пахиметрия на приборе Pentacam («Oculus») с возможностью составления индивидуальной пахиметрической карты, а также топографическая пахиметрия на OCT Visante («Carl Zeiss»).
5. Измерение кривизны передней и задней поверхности роговицы и ее среднего центрального радиуса, представляющего собой среднюю величину плоского центрального и наклонного радиуса в зоне 3 мм, на приборе Pentacam («Oculus»).
Уточняющие методы.
1. Денситометрия зоны послеоперационного рубца на приборе Pentacam, которую описывали в виде максимальной плотности, выраженной в условных единицах.
2. Конфокальная микроскопия роговицы на автоматическом цифровом иммерсионном конфокальном микроскопе ConfoScan 4 («Nidek»). Метод основан на принципе послойного светового сканирования и позволяет визуализировать состояние роговицы на микроструктурном уровне в центральной и парацентральной областях. Кроме того, метод дает возможность качественно и количественно изучить клетки ЗЭР в ручном и автоматическом режимах. Зона исследования составляет 460х345 мкм, увеличение 500. Между роговицей и оптической линзой микроскопа находится 2–миллиметровый слой иммерсионной жидкости. Перед исследованием пациенту производили инстилляцию анестетика (0,4% раствор Инокаина) для устранения симптомов блефароспазма и светобоязни.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
Основные порталы (построено редакторами)