Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 238 источника, в т. ч. 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Работа проводилась в рамках международного исследования EUROASPIRE III по единому протоколу. Таким образом, была предоставлена возможность провести сравнительною оценку эффективности мероприятий по вторичной профилактике на отдаленном этапе в российской когорте пациентов, перенесших ИМ в России и когортах пациентов из некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).
Клиническая характеристика больных. В исследование включены 278 больных находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ в Московском областном кардиологическом центре на базе городской клинической больницы г. Жуковского и ФГУ ГНИЦ ПМ, перенесенного не ранее 6 мес. и не > 3 лет до включения в исследование (в среднем 21 мес. наблюдения). Диагноз ИМ на стационарном этапе лечения был установлен согласно существующим критериям национальных рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007 г. Все пациенты, включенные в исследование, были приглашены на интервью (отдаленный этап наблюдения). В случае неявки пациента на визит указывалась причина: смерть, ухудшение состояния, изменение места жительства, нежелание и др. В случае смерти больного указывалась дата и ее причина - коронарная смерть, некоронарная смерть. В рамках исследования врачом заполнялась индивидуальная карта пациента единого образца, состоящая из вопросов ретроспективной оценки особенностей, качества стационарного этапа лечения и отдаленного этапа наблюдения пациента. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рис.1 Дизайн исследования.
Этапы исследования:
* Информация, полученная при анализе медицинской документации (история болезни, выписной эпикриз) при поступлении в стационар и на момент выписки: наличие в анамнезе КБС, информация о факторах риска, проведение методов реваскуляризации миокарда, лабораторные показатели.
* Интервью с пациентом: социально-демографические характеристики, наличие ФР и их динамика за период наблюдения, перенесенные повторные ОКС и ИМ, ТИА, ОНМК, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.
* Оценка соответствия проводимой терапии современным стандартам. Анализировалось соответствие рекомендаций, полученных пациентами на момент поступления и при выписке из стационара, а также на отдаленном этапе наблюдения современным стандартам терапии больных ИБС, перенесших ИМ, а так же их приверженность рекомендованному лечению (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2007). Учитывалась частота назначения антидиабетических препаратов, комбинированных препаратов, препаратов для подавления аппетита или для снижения МТ, наличие рекомендаций по назначению никотинзаместительной терапии. Приверженность пациента проводимой терапии оценивали в соответствии с ответом на вопрос: «Принимаете ли вы препараты регулярно?». Положительный ответ на этот вопрос проверялся согласием пациента с утверждениями: «Я не пропускаю ни одного приема», «Я принимаю лекарства в дозах, рекомендованных врачом».
Методы исследования
Офисное измерение АД выполнялось с помощью ртутного тонометра трижды на одной и той же руке, в положении сидя, через 15 мин отдыха с интервалом в 5 мин. и расчетом средних величин.
Офисное измерение ЧСС проводилось трижды с интервалом 5 мин. путем пальпации пульса на лучевой артерии в течение 1 мин. и расчетом средних величин. Оптимальной считала ЧСС в диапазоне от 55 до 60 в минуту.
Оценка избыточной МТ. Для вычисления ИМТ измеряли вес пациента (кг) и рост (м) и использовали формулу: ИМТ= масса тела (кг)/ рост в м2. Степень избыточной МТ или ожирения определяли по классификации ВОЗ (1997). Избыточной МТ считали при показателях ИМТ =25,0-29,9 кг/м². ИМТ ≥ 30,0 кг/м² определяли как ожирение.
Оценка психологического статуса. Для оценки уровня тревоги и выраженности депрессии использовалась субъективная психометрическая шкала HADS При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись три области его значений: 0-7 - норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии), 8-10 - субклинически выраженная тревога/депрессия, ≥11 – клинически выраженная тревога /депрессия.
Оценка КЖ. Для оценки КЖ использована методика SF-12 (Social Function), которая отражает субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим пациентом. Опросник SF-12 состоит из 12 вопросов, отражающих два аспекта КЖ: физический и психологический. По каждой из 8 шкал оценивались средние показатели. Расчет значений шкал SF-12 производился с использованием специального лицензионного авторского пакета статистических программ.
Метод оценки уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе. Всем пациентам при визите измеряли уровень СО в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer pi CO (Bedfont, Великобритания). Для некурящих пациентов уровень СО в выдыхаемом воздухе был < 0,6 ppm.
Метод оценки лабораторных показателей. Целевые уровни ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ оценивались в соответствии с национальными рекомендациями по лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, 2007. Оптимальными уровнями считали: ОХС <4,5 ммоль/л, ЛНП<2,5 ммоль/л, ЛВП >1,0 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л. Содержание глюкозы венозной крови оценивали в соответствии с критериями диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999). Нормальным считали показатель глюкозы венозной крови <6,1 ммоль/л. Забор крови осуществлялся из локтевой вены строго натощак, период голодания ≥ 12 ч.. Образцы проб отправляли в центральную лабораторию the Laboratory of Analytical Biochemistry, National Public Health Institute, Хельсинки, Финляндия, где измеряли надлежащие показатели на биохимическом анализаторе Architect c8000, Abbot Laboratories, Abbot Park, Иллинойс, США.
Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования выполнен с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средней, стандартного отклонения, ошибки репрезентативности (M±m). При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. При оценке достоверности динамики «количественного показателя» от визита к визиту у одного и того же количества больных использовали формулы t-критерия Стьюдента для парных измерений. Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия x² Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно критериям включения в исследование вошли 278 пациентов, проходивших стационарное лечение по поводу ИМ в период 2005-2006 гг. Длительность пребывания в стационаре варьировала от 1 до 36 суток, средняя продолжительность госпитализации 17,75±8,02 суток. На отдаленном этапе были обследованы 56,12% (n=156) пациентов. Период наблюдения составил в среднем 21 мес. Средний возраст пациентов - 66,51±10,01 лет. 51,9% пациентов до поступления в стационар имели стенокардию напряжения, для каждого четвертого ИМ стал повторным, 6,4% перенесли в прошлом МИ или ТИА, 12,9% указали на наличие СД. АКШ было проведено 1,3%; никто из пациентов в анамнезе не указал на перенесенную ТЛБА.
За период наблюдения умерли 26,7% больных, включая 19% в стационаре и 7,6% на отдаленном этапе. В группе женщин смертность была достоверно выше: в стационаре 25% (n=31) жен. vs 14,3% (n=22) муж., p<0,05; за период наблюдения 12,1% (n=15) жен. vs 3,9% (6) муж., (p<0,001). За период наблюдения повторно перенесли ИМ 1,3% (n=2) больных, ОКС без подъема сегмента ST 1,92% (n=3), МИ и ТИА по 1 больному (1,28%).
В российской когорте пациентов после ИМ установлена высокая частота распространенности кардиоваскулярных ФР. На отдаленном этапе наблюдения 35,2% больных имели избыточную МТ - ИМТ≥25 кг/м², ожирение - ИМТ≥30 кг/м² - отмечено более чем у трети пациентов (34,6%), абдоминальное ожирение с учетом пола – у 14,1%.
На наличие АГ при поступлении в стационар указали 79,5% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 80%. Распространенность АГ в изучаемой когорте была несколько больше у женщин, чем у мужчин: 89,25% vs 75,52%, (p<0,05).
На момент госпитализации курили – 18% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 14%. Из числа курящих 41% выкуривали более 10 сигарет в сутки, практически у трети курящих показатели СО в выдыхаемом воздухе превысили 10 ЕД (возможность ограничения повседневной деятельности). В российской части исследования EUROASPIRE III курили чаще мужчины, чем женщины: 27,7% vs 5,38%, (p<0,001). Среди некурящих пациентов у 13% показатели СО (ppm) были в пределах 6-10 ЕД, т. е. имел место факт пассивного курения.
Подавляющее большинство пациентов с ИМ (93%) оценили свой уровень физической активности на отдаленном этапе наблюдения как низкий. Отчасти этот факт можно объяснить большим числом пациентов в возрасте > 60 лет (75,5%), имеющих группу инвалидности (83,3%). Однако обращает на себя внимание факт практически отсутствия мотивации к изменению образа жизни – не выразили намерения приступить к выполнению регулярных физических тренировок 83% пациентов. Только 6% больных на отдаленном этапе наблюдения выполняли физические тренировки с увеличением ЧСС ≥ 2 раз в нед.. Эта группа пациентов была малочисленной, однако регулярную физическую активность в большей степени имели мужчины 6,38% (n=7), чем женщины 3,23(n=2), (p<0,01).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)