Пациенты российской когорты, перенесшие ИМ, демонстрируют низкую мотивацию к изменению образа жизни и в отношении других ФР: 85% курильщиков не сделали попытки отказаться от курения за период наблюдения, 71% не намерены отказаться от курения и в дальнейшем. 83% пациентов не планируют заниматься регулярными физическими тренировками.
При поступлении в стационар у подавляющего большинства пациентов (81%) выявлена гиперхолестеринемия (ОХС≥5,0 ммоль/л), гипертриглециридемия (ТГ>1,7ммоль/л) – у 72,4%. Уровень ХС ЛНП ≥ 3,0 ммоль/л отмечен у абсолютного большинства пациентов (90,2%), снижение ХС ЛВП с учетом пола – у 44%. На отдаленном этапе наблюдения более чем у половины пациентов (64,7%) показатели ОХС ≥ 5,0 ммоль/л, у 79,5% ХС ЛПНП ≥3,0 ммоль/л, менее чем у половины пациентов (43,6%) отмечено пониженное содержание ХС ЛВП и ГТГ (41%).
На момент госпитализации уровень глюкозы ≥6,1 ммоль/л диагносцирован у 4,4% больных, а у 5,8% он был ≥ 7,0 ммоль/л. Крайне негативная тенденция на отдаленном этапе наблюдения - большая распространенность среди пациентов изучаемой когорты повышенной концентрации глюкозы крови. Практически больше чем у трети пациентов (36,6%) уровень глюкозы крови был ≥ 6,1 ммоль/л, у каждого четвертого (19,6%) ≥ 7,0 ммоль/л. Частота случаев впервые выявленного СД на отдаленном этапе наблюдения составила – 16,5%.
Симптомы тревоги присутствовали у 66% больных, при этом у 42,3% они носили субклинический характер, а у 23,7 % - клинически значимый. Симптомы депрессии имели место у 47,4% пациентов, в т. ч. субклинически значимой депрессия была у 28,2%, а клинически значимой у 19,2% пациентов. Таким образом, клинически значимая тревожная и депрессивная симптоматика присутствовала у каждого четвертого пациента. У женщин чаще встречались субклинически выраженные симптомы тревоги 50,1% (n=31) vs 37,23% (n=35), (p<0,01) и депрессии – 35,48% (n=22) vs 23,4% (n=22) (p<0,01). Так же достоверно чаще встречаются среди женщин по сравнению с группой мужчин клинически значимые ТДС: клинически значимые симптомы тревоги отмечены у 29,03% (n=18) женщин и у 20,21% (n=19) мужчин, (p<0,1); симптомы депрессии – у 27,42% женщин (n=17) и 13,38% (n=13) мужчин (p<0,01).
Оценка больными КЖ после перенесенного ИМ на отдаленном этапе наблюдения по показателям физического благополучия PCS была невысокой. Значения показателя PCS в среднем составили 35,46 ± 9,37 балла. Уровни PCS менее 40 баллов были у 74,36% пациентов, менее 30 баллов – у 29,49%. Показатели психического благополучия MCS в среднем составили 43,13 ± 8,98 балла. Уровни MCS < 40 баллов отмечены у 51,61% , а < 30 баллов у 8,33% пациентов. Женщины чаще давали низкие оценки КЖ по показателям физического и психического благополучия. Уровни PCS < 40 баллов были у 90,32% женщин и у 63,86% мужчин (p<0,001), PCS< 30 баллов - у 43,55% женщин и 20,21% мужчин, (p<0,001). MCS<40 баллов отмечены у 51,61% женщин и 24,47% мужчин (p<0,001), MCS <30 баллов – у 16,13% женщин и у 3,19% мужчин (p<0,01). Низкая оценка КЖ связана с наличием низкой физической активности, клинически значимых и требующих коррекции ТДС у большинства пациентов после перенесенного ИМ. ИМ ассоциируется с высокими показателями инвалидизации больных. Число пациентов, имеющих инвалидность по ССЗ, на отдаленном этапе наблюдения возросло в 8 раз - с 10,9 до 83,3%.
До перенесенного ИМ, ставшего причиной включения в исследование, работали 51,93% пациентов. На пенсии находились 62,82%. Среди мужчин, по сравнению с женщинами, работали достоверно больше пациентов: 73,41% vs 19,35%, (p<0,001); достоверно меньшее количество мужчин по сравнению с группой женщин находилось на пенсии: 47,9 % vs 85,4% соответственно, (p<0,001). Пенсионеры, получающие пенсию по инвалидности, составили 15,39%, в т. ч. инвалидность по ССЗ имели 10,9%. До поступления в стационар число пациенты, имеющие полную трудовую занятость, составили – 48,72%, частичную (имели инвалидность с ограничением рабочего времени) – 3,21%.
На отдаленном этапе количество работающих пациентов уменьшилось и составило 39,74% . Число пенсионеров увеличилось до 87,18%. Работающих мужчин на отдаленном этапе после перенесенного ИМ было достоверно больше, чем работающих женщин - 58,5% vs 11,3%, соответственно (p<0,001). Среди женщин пенсионеров было больше, чем среди мужчин 100% vs 78,72% (p<0,001). На отдаленном этапе количество пациентов, сохранивших полную занятость составило 14,1% vs 48,72% до поступления в стационар. Ожидаемо возросло число пациентов, получивших инвалидность по ССЗ с 10,9% до 83,33% пациентов и число пациентов с частичной занятостью до 25,64% vs 3,2% до поступления в стационар.
Оценивалось соответствие проводимой лекарственной терапии и полученных пациентом при выписке рекомендаций европейским и национальными рекомендациями по лечению больных ИМ. Международные и национальные рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента ST к препаратам вторичной профилактики ССЗ у пациентов с ИМ после выписки из стационара относят антиагреганты, статины, ИАПФ, β-АБ (2007). Данные о назначении этих препаратов пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 2.
Подавляющее большинство пациентов согласно их утверждениям принимали антиагреганты. Наиболее часто рекомендовали аспирин: на момент выписки -99,1%, на отдаленном этапе наблюдения – 97,4%. Клопидогрел использовали крайне редко: на отдаленном этапе наблюдения его получали 2 пациента (0,64%). Высокая частота назначения антиагрегантной терапии у больных ИМ как на момент госпитализации, так и на отдаленном этапе наблюдения является позитивным фактом.
Рис.2 Группы лекарственных препаратов, рекомендованных пациентам на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения.
Несколько реже назначались β-АБ. На момент выписки рекомендации по приему препаратов этой гр. получили 92% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 89%. Наиболее часто назначаемым препаратом среди β- АБ у больных ИМ в российской части исследования EUROASPIRE был атенолол; он был рекомендован к приему на отдаленном этапе наблюдения у 34,6% пациентов. Метопролол назначали реже – 22,4%. Отмеченная в исследовании тенденция к более частому использованию атенолола пациентами с ИМ негативна. Атенолол не применялся в контролируемых исследованиях по вторичной профилактике ИМ, следовательно, не было доказано его положительного влияния на отдаленные показатели выживаемости и смертности. В ряде проведенных исследований доказана эффективность метопролола по снижению фатальных осложнений ССЗ. Бисопролол на отдаленном этапе наблюдения получали 21,1% больных.
ИАПФ на момент выписки из стационара были рекомендованы 81,8% пациентов, частота назначения препаратов этой гр. на отдаленном этапе наблюдения практически не изменилась (81,1%). Наиболее часто назначаемый препарат больным перенесших ИМ по результатам проведенного исследования – эналаприл (40,38%), реже - периндоприл – 27,56%.
Несмотря на достаточно хорошую переносимость и безопасность АРА-2 назначают больным ИМ крайне редко. На момент выписки лозаратан был назначен всего 0,44% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения – 0,64%.
На момент выписки 48,89% больных ИМ получали статины. Отмечен позитивный факт более широкого использования статинов на отдаленном этапе в качестве вторичной профилактики ССЗ: по утверждениям пациентов статины принимали 63,46%. Наиболее часто назначался симвастатин – 49,36% , реже – аторвастатин 10,6%. Розувостатин на отдаленном этапе наблюдения был назначен 2 пациентам (0,64%). Препараты других гр. в качестве липид-снижающей терапии: препараты никотиновой кислоты, фибраты, групп эзетемиба, не рекомендовались к приему.
На момент выписки из стационара 66,26% больным ИМ были назначены нитраты. На отдаленном этапе нитраты принимали 64,74% пациентов. Наиболее часто назначались мононитраты -57,5%, реже - динитраты 6,41%. Широкое использование нитратов больными ИМ на отдаленном этапе, с одной стороны, можно объяснить наличием в большом числе случаев стенокардии напряжения различных функциональных классов. С другой стороны, только небольшая группа пациентов с ИМ на отдаленном этапе наблюдения подверглась вмешательствам на коронарных сосудах сердца. Вмешательства по реваскуляризации миокарда за указанный период проведены 10,26% пациентам, в т. ч. КШ – 5,7%, ТЛБА – 4,49%.
Полученные результаты продемонстрировали недостаточную эффективность медикаментозной терапии в плане вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ, как на момент выписки из стационара, так и на отдаленном этапе наблюдения. Недостаточно адекватно осуществляется контроль по достижению целевых уровней ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ. Несомненно позитивной тенденцией является достижение целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД у большинства пациентов на момент выписки из стационара - 83,3%, с учетом СД число пациентов достигших целевых уровней меньше - 80,3%.
На отдаленном этапе наблюдения не достигли целевых уровней АД по уровню САД и ДАД без учета СД – 17,3% пациентов, однако с учетом СД целевых уровней не достиг практически каждый пятый (19,9%). Крайне негативная тенденция касается отсутствия достижения целевых уровней липидов у подавляющего большинства пациентов. Анализ показателей липидного профиля показал, что к концу наблюдения у 80% больных уровень ОХС был ≥4,5 ммоль/л, у 87% - ХС ЛНП был ≥2,5 ммоль/л, ХС ЛВП< 1,0 у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин - у 44% больных, ТГГ - ТГ>1,7 ммоль/л у 41%. Показатели липидного профиля у больных на момент выписки из стационара и на отдаленном этапе наблюдения представлены на рисунке 3.
|
|
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)