Практическая значимость. 
ДС СА, а именно такие признаки как толщина комплекса интима-медиа (ТКИМ) ОСА и наличие атеросклеротической бляшки (АБ), определенной в % отношении к просвету сосуда, обладают предсказательной значимостью в отношении выявления значимого поражения коронарных артерий. Этот недорогой неинвазивный и легко воспроизводимый в условиях практического здравоохранения метод следует более активно применять при обследовании пациентов с ИБС и подозрением на неё; его результаты учитывать при отборе больных для проведения плановой КАГ, особенно тогда, когда ПДФН имеют сомнительный результат, неиформативны или не могут выполнены по определенным причинам.
Внедрение в практику. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в клинической практике ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ при обследовании пациентов с диагнозом ИБС и подозрением на него.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздравсоцразвития РФ по апробациям кандидатских диссертаций 31 мая 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий». Материалы диссертации были представлены на Российском Национальном конгрессе кардиологов 2011 (13 октября 2011 года, г. Москва), в отчетном докладе отдела профилактической фармакотерапии на Ученом Совете ГНИЦПМ (март 2012г), на Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (17-18 мая 2012 года, г. Москва) и на I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (1-2 июня 2012 года, г. Самара).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит … отечественных и … зарубежных источников. Диссертация изложена на … страницах, иллюстрирована.. таблицами, .. рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика материала.
Для формирования когорты больных методом ретроспективного анализа были отобраны все пациенты с диагнозом ИБС: стенокардия напряжения, госпитализированные для обследования, подбора терапии и определения дальнейшей тактики лечения в отделение общей кардиологии ФГБУ «ОБП» в период 2000 - 2008гг (рисунок 1). Число госпитализированных в отделение по этому поводу составило 1083 пациента, всем из них были назначены необходимое обследование и оптимальная медикаментозная терапия. Для определения показаний к КАГ использовались клинические рекомендации по диагностике и лечению СтСт (ВНОК 2004, 2008, ЕОК 1997, АКК/ААС 2002). Из них 113 пациентам по строгим показаниям была выполнена КАГ, которую назначали пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС с целью определения дальнейшей тактики лечения либо с целью верификации диагноза ИБС у пациентов со спорным диагнозом.
Показания для выполнения КАГ:
Ø стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению, в т. ч. те случаи, когда это ограничивает проведение теста с ФН, а также когда при наличии типичной клиники на ЭКГ покоя регистрируются явные признаки ишемии;
Ø положительные результаты ПДФН при низком уровне нагрузки;
Ø жизнеопасные желудочковые нарушения сердечного ритма;
Ø прогрессирование заболевания согласно динамике неинвазивных тестов;
Ø неодназначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска ИБС.
Рис.1 Отбор пациентов с диагнозом ИБС: СтСт за период 2000-2008гг (распределение по годам), подвергнутых КАГ по показаниям
Критерии включения пациентов в исследование:
• Пациенты с диагнозом ИБС, подвергнутые КАГ в указанный период
Критерии исключения:
• Пациенты, у которых в плане обследования не было выполнено ДС СА.
• Пациенты, на которых отсутствовала архивная медицинская документация.
• Пациенты, у которых КАГ и интервенционные вмешательства в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировались результаты, полученные при первой госпитализации.
Методы
Референсный метод: КАГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Поражение КА расценивалось как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда (Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», ВНОК, 2008).
Всего были отобраны 86 пациентов, отвечающих критериям включения-исключения (74мужчины, 12женщин), средний возраст их составил 56,9 + 9,02 лет. Все пациенты прошли следующее обследование:
Клинико-лабораторные исследования:
• общий анализ крови и мочи;
• развернутый биохимический анализ крови;
• исследование липидного спектра (ОХС, ТГ, ЛНП, ЛВП);
• коагулограмма;
ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях.
ЭхоКГ HP Sonos 2500, ФВ ЛЖ оценивалась по Тейхольцу.
Тредмил-тест Marquette HELLIGE CardioSys по протоколу Bruce или Cornell
ХМ ЭКГ GE Marquette Cardiosoft V5.10
ДС БЦА Acuson Sequoia 512 линейным датчиком стандартным доступом с оценкой ТКИМ, выявления АБ, определения степени стеноза и особенностей строения сосудов.
КАГ Multistar Plus Top (Siemens).
Таблица 1
Особенности проведения тредмил-теста по протоколу Bruce и Cornell
Ступень | Протокол Bruce (ступени по 3 минуты) | Протокол Cornell (ступени по 2 минуты) | ||||
Скорость км/ч | Угол наклона % | МЭ | Скорость км/ч | Угол наклона % | МЭ | |
1 | 2,7 | 10 | 5 | 2,7 | 0 | 2 |
2 | 4,0 | 12 | 7 | 2,7 | 5 | 3 |
3 | 5,5 | 14 | 10 | 2,7 | 10 | 5 |
4 | 6,8 | 16 | 13 | 3,3 | 11 | 6 |
5 | 8,0 | 18 | 16 | 4,3 | 12 | 7 |
6 | 8,8 | 20 | 17 | 4,8 | 13 | 8 |
7 | 9,6 | 22 | 19 | 5,4 | 14 | 10 |
8 | 6,1 | 15 | 11 | |||
9 | 6,8 | 16 | 13 | |||
10 | 7,4 | 17 | 14 |
Тредмил-тест выполняли на аппарате Marquette HELLIGE CardioSys V3.01 (Germany) по протоколу Bruce или Cornell (таблица 1). Протокол выбирали исходя из следующих соображений. Протокол Брюса больше подходит для физически крепких, тренированных людей, у которых можно предполагать хорошую переносимость ФН. Протокол Корнелла очень гибкий, его можно использовать у больных с разной степенью тренированности. Он позволяет повышать наклон и скорость постепенно. Он больше подходит для пожилых больных.
По результатам пробы интерпретировались, согласно предложениям М. и др., 2002г, ВНОК, 2004г, следующим образом:
· Отрицательная – когда испытуемый достиг заданной возрастной ЧСС, и у него возникло ни клинических, ни электрокардиографических критериев ишемии миокарда.
· Сомнительная – в следующих случаях:
o развился болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий её (атипичный), но при этом отсутствовали ишемические изменения на ЭКГ;
o наблюдалось горизонтальное снижение сегмента SТ на 0,5мм или медленно-косовосходящее до 1мм;
o обнаружены нарушения ритма и проводимости: частая или политопная экстрасистолия, развитие атрио-вентрикулярных или внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов НЖТ или ЖТ;
o произошло падение АД на 20 мм рт ст и более на высоте ФН.
· Положительная – когда в процессе проведения пробы выявлены объективные признаки ишемии миокарда с одновременным развитием приступа стенокардии или без него.
· Неинформативная – когда не удалось достичь субмаксимальной ЧСС и при этом отстутствовали какие-либо клинические и электрокардиографические признаки ишемии.
ДС БЦА. Всем пациентам было выполнено ДС БЦА в экстракраниальном отделе на аппарате Acuson Sequoia 512 (США) по стандартной методике при помощи мультичасточного линейного датчика 8-12 МГц. Исследовали обе ОСА в продольной и поперечной проекциях с целью определения сечения, в котором АБ имела наибольший размер; области бифуркаций ОСА с обеих сторон, внутренние и наружные СА, позвоночные артерии, подключичные артерии. Процент стеноза определяли в зоне максимального сужения просвета артерии. Гемодинамически значимым считали стеноз ≥ 60% по диаметру. Отсутствие кровотока в просвете СА считали окклюзией. В В-режиме определяли ТКИМ в трех точках дистального отдела обеих ОСА на отрезке в 1,0 см от места бифуркации; максимальное значение было выбрано для каждой СА. При наличии АБ в ОСА ТКИМ определяли на свободном от АБ участке (в интактной области). Критерием наличия каротидного атеросклероза по данным ДС считалось утолщение ТКИМ > 1,2мм, как критерий АБ в соответствии с европейскими и национальными рекомендациями (ВНОК, 2008, ЕОК/ЕОАГ, 2007) и/или наличие стенозов, представленных в % по диаметру и площади просвета сосуда, в соответствии с методическими рекомендациями по выполнению ДС ( Г. и др., 2002; Zwiebel WJ, et al, 2005).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)