Диссеминированный туберкулез – клиническая форма которая объединяет специфические процессы в результате распространения МБТ в основном гематогенным и лимфогенными путями, с чем связано многообразие патоморфологических, клинических и рентгенологических проявлений. Заболевание нередко протекает с развитием очагов диссеминации не только в легких, но и в других органах (слово «диссеминация» (dissemination) переводится с латинского языка как «рассеивать, распространять»). Распространение МБТ бронхогенным путем в легких имеет место при развитии каверн в легких и самостоятельного значения не имеет.
Патогенез и патоморфология. Для развития диссеминированного туберкулеза должны иметь место три условия:
1. Наличие в организме активного текущего туберкулеза или остаточных изменений после ранее перенесенного туберкулеза.
2. Микобактериемия, т. е. выход в кровь МБТ из какого-либо выше перечисленного эндогенного источника.
3. Иммунологическая недостаточность и специфическое сенсибилизированное состояние сосудов и легочной ткани, способствующие выходу МБТ из кровяного русла и возникновение фиксации их в легких.
Развитие диссеминированного туберкулеза связано, прежде всего с наличием микобактериемии и чаще возникает при первичном туберкулезе в период рассеивания МБТ в организме. При вторичных формах заболевания МБТ проникают в кровь из недостаточно заживших или обострившихся очагов в легких, лимфатических узлах, костях, почках и других органах. Возникновению бактериемии способствует гиперсенсибилизация организма на почве бактериальной или вирусной инфекции (хронические очаги неспецифической инфекции, ВИЧ-инфекция, корь, грипп), алкоголизм, наркомания, иммунные расстройства и т. д.. Гиперсенсибилизации и образованию диссеминированного туберкулеза легких благоприятствует также экзогенная специфическая суперинфекция при длительном и массивном контакте с бактериовыделителями. В этих случаях диссеминированный туберкулез встречается в два раза чаще.
При диссеминированном туберкулезе изменения возникают в обоих легких и носят симметричный характер. Они характеризуются наличием во всех отделах легких множественных очагов. В морфологическом плане различают генерализованные процессы, острый, подострый и хронический диссеминированный туберкулез.
При генерализованных процессах морфологическая картина характеризуется системным поражением кровеносных и лимфатических сосудов и формированием практически во всех органах разнокалиберных очагов казеозного некроза, которые располагаются в тканях без каких-либо перифокальных клеточных реакций, что свидетельствует о наличии выраженных явлений иммунодефицита.
В свою очередь это ведет к развитию синдрома специфической системной воспалительной реакции (SIRS) или туберкулезному сепсису.
В острых случаях диссеминированного туберкулеза очаги в легких имеют одинаковую степень развития. Они представляют собой очаги казеозного некроза, окруженные зоной специфического воспаления с характерной для туберкулеза гистологической картиной. Характерный для туберкулеза клеточный состав включает гигантские многоядерные клетки обоих типов: клетки Пирогова-Лангханса и клетки рассасывания инородных тел. В зависимости от размеров очагов выделяют острый милиарный и острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких.
При милиарном туберкулезе в разрезе легких выявляются мелкие однотипные бугорки и легкое как бы «посыпано просом».
Клиническая картина. Выделяют следующие типы течения диссеминированного туберкулеза легких:
§ острейший туберкулезный сепсис;
§ острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких;
§ подострый диссеминированный туберкулез легких;
§ хронический диссеминированный туберкулез легких;
Острейший туберкулезный сепсис. Проявляется быстрым и выраженным развитием синдрома интоксикации с явлениями инфекционно – токсического шока, связанного с микобактериальным сепсисом. заболевание протекает остро с гиперпиретической (температура тела от 41о С и выше) лихорадкой, профузными потами, выраженной адинамией, сердечной недостаточностью, одышкой и в короткие сроки (1 – 1,5 мес.) заканчивается летальным исходом. Подобное течение туберкулеза характерно для больных на поздних стадиях ВИЧ – инфекции при содержании CD4+ – лимфоцитов менее 200 – 100 в 1 мм3.
Острый милиарный и крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких. Начинается под маской острого инфекционного заболевания или внебольничной пневмонии и проявляется выраженным синдромом интоксикации и бронхолегочными проявлениями заболевания.
Клинически выделяют три варианта течения острого диссеминированного туберкулеза по преобладанию тех или иных симптомов:
§ легочная форма: преобладают симптомы острого воспалительного бронхолегочного заболевания, дыхательной недостаточности и выраженной интоксикации;
§ тифоидная форма: преобладают симптомы острого инфекционного заболевания и выраженной интоксикации;
§ менингиальная форма: преобладают менингиальные симптомы в связи с распространением туберкулезного воспаления на мозговые оболочки и выраженная интоксикация;
Это деление достаточно условно, так как при всех вариантах имеются выраженные «грудные» проявления заболевания, симптомы интоксикации и явления дыхательной недостаточности.
При осмотре больного – состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно – токсического шока. Кожа бледная, цианотичная, кашель сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, МБТ – обнаруживаются редко. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве. В течение 1 – 2 недель состояние пациентов ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39 – 40оС, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становится влажным с выделением слизисто – гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка; в легких разнокалиберные влажные хрипы; в мокроте часто обнаруживаются МБТ.
В оболочках и веществе мозга при наступлении диссеминации развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита, появляется ригидность мышц затылка, симптомы Кернинга и Брудзинского. В этих случаях необходимо провести люмбальную пункцию и исследовать СМЖ.
При прогрессировании процесса он принимает генерализованный характер: поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, печень, селезенка, кишечник и другие внутренние органы. Больные с не распознанным своевременно диссеминированным туберкулезом и при поздно назначенном специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии.
Гематологические сдвиги в начале заболевания характеризуются лейкоцитозом до 15 – 18 · 10 -9/л, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией, до 4 – 5 ·10-9/л, тромбоцитопенией до 90 – 100 ·10 9/л. Одновременно наблюдается эозинопения, лимфопения, нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ – увеличена до 40 – 50 мм/ч. В моче определяются – белок, микрогематурия, положительная диазореакция.
Рентгенологическая картина. При милиарном туберкулезе в первые дни заболевания рентгенологическая картина характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги, размером 2 – 4 мм в диаметре симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких или по всем легочным полям. Интенсивность очагов малая и средняя, они не сливаются и расположены симметрично, гуще в средних и нижних отделах легких. Сосудистый рисунок плохо виден. Корни легких могут быть расширены, неструктурны и «обрублены», так как не видны сосуды, отходящие от них. Характерная рентгенологическая картина появляется не одновременно с клиническими проявлениями, а через 1 – 2 недели (7 – 10 дней). В связи с этим рекомендуется повторное рентгенологическое исследование через 2 недели в случае неясного диагноза. Компьютерная томография (КТ) дает возможность установить факт наличия диссеминации на более ранних этапах болезни.
При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5 – 10 мм. Очаги могут сливаться, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавлении казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины.
Диагностика диссеминированного туберкулеза проводится на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного. Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с явлениями вторичного иммунодефицита.
Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулеза легких чаще проводят с заболеваниями, дающими рентгенологическую картину диссеминированного процесса в легких – аденоматозом, карциноматозом, лимфогранулематозом, очаговой пневмонией, саркоидозом, милиарным микозом легких, пневмокониозом, экзогенным аллергическим и идиопатическим альвеолитами.
Лечение. В стационаре, интенсивная фаза – химиотерапию в режиме 4-х препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) – 2 – 3 месяца, а затем – продолжение лечения – двумя препаратами (изониазид и рифампицин; пиразинамид и этамбутол).
При остром диссеминированном туберкулезе показано включение в схему лечения кортикостероидов, чаще – преднизолон – в течение 6 – 8 недель в сочетании с Т – активином или лейкифероном.
Приложение 2.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ
Выделяют три клинические формы туберкулеза оболочек мозга:
- базилярный туберкулезный менингит;
- туберкулезный менингоэнцефалит;
- туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит;
На современном этапе летальность при туберкулезном менингите составляет 16 – 55%, что прежде всего связано с его несвоевременной диагностикой.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)