Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на:
- научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, М., 2007;
- научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГКБ № 81 М., 2008;
- VIII конференции флебологов России, М., 2010;
- совместной межкафедральной конференции кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, кафедры клинической фармакологии и внутренних болезней МГМСУ, с участием врачей ГКБ №№ 50 и 81 (М., 01.07.2011 г.).
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 10 работ из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Степень личного участия автора в проведении исследования
Автор самостоятельно выполнил анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований, патологоанатомических заключений и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнил лечебные и диагностические манипуляции и исследования. Принимал активное участие в лечении, обследовании и реабилитации всех больных.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст иллюстрирован 17 фотографиями, 43 таблицами, 1 схемой. В обзоре литературы использовались 233 литературных источников, в том числе 169 – отечественных и 64 – зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Обследовано 137 больных с трофическими язвами на фоне посттромбофлебитической болезни, находившихся на стационарном лечении в 3 хирургических отделениях ГКБ № 50, отделениях сосудистой и гнойной хирургии ГКБ № 81 г. Москва, а также в хирургическом отделении госпиталя и поликлинике МВД по Республике Дагестан за период с 2004 по 2009 гг. Больные с трофическими язвами нижних конечностей на фоне посттромбофлебитической болезни, которым проводилось консервативное комплексное и хирургическое лечение, а также целенаправленные реабилитационные мероприятия в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, составили основную группу (n-107). Контрольную группу составили больные (n-30), которым применялась только консервативное комплексное лечение.
Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1. Из 137 обследованных больных женщин было 96 (70,1%), мужчин – 41 (29,9%). В основной группе мужчин – 32 (29,9%), женщин – 75 (70,1%), а в контрольной: мужчин – 9 (30%), женщин – 21 (70%). Возраст больных варьировал от 36 до 79 лет (58,9±2,1 лет). Продолжительность заболевания (после перенесенного тромбоза глубоких вен) составила от 7 до 29 лет (в среднем 18,5±1,7 лет).
Таблица 1
Распределение больных возрасту
Возраст в годах | Количество | ||||
Основная группа | % | Контр. группа | % | Всего | |
≤ 40 | 3 | 2,8% | 1 | 3,3% | 4 (2,9%) |
41–50 | 26 | 24,2% | 7 | 23,3% | 33 (24%) |
51–60 | 35 | 32,7% | 9 | 30% | 44(32,1%) |
61–70 | 29 | 27,1% | 9 | 30% | 38 (27,7%) |
70 > | 14 | 13,4% | 4 | 13,3% | 18 (13,1%) |
Всего | 107 | 100% | 30 | 100% | 137 |
Локализация язвенного дефекта у больных обеих групп была типичной – преимущественно в области медиальной лодыжки и нижней трети голени. Площадь трофических язв определялась с помощью планиметрии и составила от 2 до 73 см2. У 87% пациентов имелись малые и средние язвы.
Сопутствующие патологические процессы в различных органах и системах выявлены у 109 (79,5%) больных. Среди них на первом месте были заболевания сердечно-сосудистой системы – 58 (42,3%), затем – заболевания системы органов дыхания – 19,7%, желудочно-кишечного тракта – 13,1%, опорно-двигательного аппарата и эндокринной системы. Ишемическая болезнь сердца отмечена у 43 (31,3%) больных. У 11 (8,0%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда. Гипертонической болезнью страдали 24 (17,5%) больных.
Клиническое исследование проводилось по традиционным правилам и состояло из выяснения жалоб больного, сбора анамнеза, изучения общего и локального статуса. Нижние конечности тщательно осматривались со всех сторон в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Учитывался характер и степень трофических нарушений нижних конечностей, наличие симметричных поражений на обеих конечностях, изменение формы ногтей и выпадение волос. Измерялась окружность нижних конечностей на различных уровнях. Обязательным условием обследования являлось определение пульсации магистральных артерий нижних конечностей на различных уровнях.
Кроме того изучалось состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови (время свертывания в минутах, количество тромбоцитов, гематокрит, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс, тромбиновое время, фибриноген, фибринолитическая активность, международное нормализованное отношение (МНО), ретракция кровяного сгустка).
При клинической оценке местного статуса язвенного дефекта обращали внимание на состояние краев, стенок и дна раны (цвет, наличие участков некроза, фибринозного налета), характер и количество раневого отделяемого, состояние окружающих тканей (выраженность гиперемии, отека, инфильтрации). Изучали состояние грануляционной ткани (цвет, блеск, зернистость, кровоточивость), динамику эпителизации краев раны.
Для оценки скорости заживления язвенных дефектов применялся планиметрический метод исследования.
Скорость уменьшение площади язвенного дефекта высчитывали по формуле:
,
где S – начальная площадь язвы до лечения (в дальнейшем, площадь ТЯ при предыдущем измерении); Sn – площадь при последующем измерении; t – число дней между измерениями
Эффективность приживления аутодермальных лоскутов оценивали по методу В. И. Петрова (1964): приживление 80–100% кожных трансплантатов – отличные результаты; приживление 50–80% кожных трансплантатов – хорошие результаты; приживление менее 50% кожных трансплантатов – удовлетворительные результаты.
Микробиологические методы исследования были проведены с целью определения видового состава микрофлоры, чувствительности к антибиотикам и степени микробной обсемененности. С соблюдением правил асептики брали мазки из язвы на посев, а также определяли число микробных тел в 1 г ткани до лечения на 3-е, 6-е и 10-е сутки после начала лечения.
Для оценки динамики раневого процесса применялся цитологический метод исследования раневого отделяемого. Цитологическое исследование раневого экссудата проводили: до начала лечения, на 7, 14 и 21-е сутки. Мазки-отпечатки окрашивали краской азур-эозин по методу Романовского-Гимзы. Микроскопию осуществляли при увеличении х900–х1200 в иммерсионной системе световода микроскопа.
Уровень тканевого кровотока определялся с помощью аппарата ЛАКК–02 производства НПП «Лазма» (Москва). Данный лазерный анализатор кровотока разрешен для применения в практическом здравоохранении Минздравом РФ (Протокол № 1 от 01.01.2001 г. Комиссии по клинико-диагностическим приборам).
В ходе исследования регистрировались следующие показатели базального кровотока: М – среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (ПМ), σ – среднее квадратичное отклонение (СКО) от значения М, измеряемые в перфузионных единицах (пф. ед.) и Кv – коэффициент вариации.
Исследование венозной гемодинамики осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования на ультразвуковых сканнерах Acuson–128 XP/10 и Acuson Sequoia-512. При исследовании изучали состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен нижних конечностей. Регистрировались патологические вено-венозные рефлюксы, а также состояние артериального русла.
В работе использовались: М – среднее арифметическое значение; m – стандартная ошибка среднего арифметического значения переменной; t-критерий достоверности различия Стьюдента; р – показатель уровня значимости. Изменения считались статистически значимыми при уровне значимости р ≤ 0,05. Результаты исследования в работе представлены в виде М±m.
Методы лечения
На основании собственного клинического опыта и данных современной специальной литературы нами составлена и успешно применяется следующая программа для предоперационной подготовки и лечения больных с трофическими язвами при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
В консервативную комплексную терапию включается:
1. Компрессия II и III степени сжатия. Активизация пациентов допускалась только после адекватно наложенного компрессионного бандажа, при этом непосредственно с пораженным участком кожи контактируют раневые покрытия. При переходе язвенного процесса в фазу эпителизации часть пациентов использовала медицинский компрессионный трикотаж.
2. В случаях наличия в ТЯ гнойно-некротических изменений проводились механические (некрэктомия) и ферментативные (трипсин, хемотрипсин, ируксол) методы очищения, в последующем перевязки современными раневыми покрытиями с антисептиками (Лита-Цвет). При распространенных периульцерозных экзематозных процессах симптоматически применялись кортикостероидные мази «Синафлан» и «Лоринден-С».
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)