3. Антибактериальная терапия цефалоспоринами II и III поколения (цефтриаксон), а после получения результатов посева по чувствительности в течение 10–14 суток.
4. Флеботоники: детралекс по 500 мг х 2 раза в день, флебодиа 600 мг х 1 раз в день.
5. Антиоксиданты: мексидол 5% 2,0 мл х 2 раза в сутки в/м 14 дней.
6. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, ортофен (3,0 в/м 1 раз в день 5–7 суток).
7. Низкомолекулярные гепарины: фраксипарин (30 мг 1 раз в сутки), клексан (40 мг 1 раз в сутки) в течение 3-х дней в последующем ацетилсалициловая кислота в виде препарата Тромбо-АСС (50–100 мг/сутки).
8. Внутривенная реологическая терапия: реополиглюкин 400 мл + трентал 10 мг, никотиновая кислота 4–6 мл через день № 7–10.
9. Иммуномодуляция: полиоксидоний 6 мг х 1 раз в сутки через день не менее 10 инъекций, галавит по 100 мг х 1 раз в сутки через день – 10–15 инъекций.
10. Биостимуляторы: 4–6 мл солкосерила или актовегина в/м 1 раз в сутки в течение 15–20 суток.
11. Лазеротерапия воздействие низкоинтенсивного лазерного облучения проводили инфракрасным излучением (λ 0,89 мкм) от аппарата «Мустанг». Средняя импульсная мощность составляла 5 Вт, время на одно поле – 1–2 мин, на процедуру – до 20 мин, частота импульсов – 80 Гц, на курс 10 процедур. При наличии выраженных изменений кожи (гиперпигментация, экзематозный дерматит, индуративный целлюлит) дополнительно применяли воздействие красного излучения (λ 0,63 мкм), плотность потока мощность до 10 мВт/см2, время воздействия 3–5 мин. ежедневно в течение 5–7 дней. С целью улучшения реологии крови показателей липидного обмена, иммунного статуса и микроциркуляции одновременно проводили, ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови). Для этого в кубитальную вену вводили световод от аппарата «АЛОК-1» с мощностью 1,5 Вт, длина волны 0,63 мкм. Экспозиция 30 минут число сеансов от 5 до 8 через день.
12. Магнитотерапия. Воздействие переменного магнитного поля осуществляли от аппарата «Алимп–1»: малые индукторы-соленоиды располагали по задней поверхности голени и бедра, направленность линии индукции от периферии к центру, индукция магнитного поля в первых двух процедурах составила 3 мТл, в последующих 10 мТл, частота импульсов 10 или 100 Гц, по 20–25 мин ежедневно на курс 9–10 ежедневных процедур.
13. Психотерапия – в ходе проведения реабилитационных мероприятий изучаемых больных из основной группы наблюдения использовалась методика персоналистической психотерапии по методике Б. Д. Карвасарского (1990).
В контрольной группе (30 пациентов) проводилось только консервативное комплексное лечение.
У 107 больных основной группы наряду с консервативным комплексным лечением, которое проводилось в рамках предоперационной подготовки, выполнялась хирургическая коррекция нарушенного венозного кровотока.
Оперативное вмешательство в основной группе выполнялось на 14–21-е сутки проводимого консервативного лечения (при снижении микробной контаминации до 1х10 в 1 г ткани, повышении показателя микроциркуляции более чем на 50% и регенеративном характере цитологических данных). Объем оперативного лечения на данном этапе определялся наличием патологических вено-венозных рефлюксов, выраженностью изменений венозной стенки подкожных вен и состоянием глубоких вен нижних конечностей.
1. При наличии сочетанного рефлюкса – кроссэктомия / короткий стриппинг на бедре с операциями на перфорантных венах. При выраженных трофических изменениях мягких тканей голеней в виде гиперпигментации и липодерматосклероза кроссэктомию / короткий стриппинг выполнялся как первый этап оперативного лечения.
2. При наличии горизонтального рефлюкса – эндоскопическая диссекция, эхосклерооблитерация или локальная перевязка перфорантных вен через мини-доступы.
3. При наличии трофической язвы размерами более 20 см2 одномоментная аутодерматопластика после ликвидации извращенного венозного кровотока.
Результаты исследования
Из 137 обследованных больных отмечено, что патологический венозный рефлюкс был следующего характера: горизонтальный – у 96 (70 %) больных; смешанный – у 41 (30 %) больных. Количество выявленных несостоятельных перфорантных вен более чем в два раза превышало общее количество пациентов (298 перфорантов у 137 пациентов). Диаметр несостоятельных перфорантных вен варьировал от 3,0 до 9,0 мм и в среднем составил 5,3±0,32 мм.
Достоверной разницы в локализации патологического венозного рефлюкса в основной и контрольной группах не было.
При изолированном горизонтальном рефлюксе после ультразвуковой маркировки перфорантов выполнены следующие операции (табл. 2).
Таблица 2
Оперативные вмешательства
при изолированном горизонтальном рефлюксе
Наименование операции | Кол-во | % | В том числе с аутодермато-пластикой |
Эхосклеротерапия перфорантных вен | 11 | 10,2 | – |
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен | 7 | 6,5 | 4 |
Локальная перевязка перфорантных вен через минидоступ | 46 | 42,9 | 18 |
При смешанном венозном рефлюксе выполнены следующие операции (табл. 3).
Таблица 3
Характер оперативного вмешательства при смешанном рефлюксе
Операции | n | % | В том числе с кроссэктомией / с коротким стриппингом на бедре | В том числе с аутодермато-пластикой |
Эхосклеротерапия перфорантных вен | 3 | 2,8 | 3 | 2 |
Эндоскопическая диссекция перфорантных вен | 16 | 14,9 | 16 | 8 |
Локальная перевязка перфорантных вен через мини-доступ | 15 | 14 | 15 | 6 |
Локальная перевязка перфорантных вен через мини-доступы и перевязка устья малой подкожной вены | 7 | 6,5 | 2 | – |
Осложнения, связанные с вмешательством на венах, подвергавшихся комплексному лечению не наблюдалось. В некоторых случаях имели место небольшие инфильтраты (6), нагноение раны (4) и лимфорея (3).
Учитывая длительность спонтанной эпителизации трофических язв при ПТФБ, 38 (35,5%) пациентам основной группы оперативное вмешательство дополнялось аутодерматопластикой свободным расщепленным лоскутом после лазерной абляция рубцовых тканей и патологических грануляций трофической язвы, с прицельной фотодеструкцией перфорантов голени. Анализ приживления аутодермального лоскута показал высокий процент хороших результатов – полное приживление у 31 (81,5%), частичное приживление – у 5 (13,1%), в 2 (5,2%) случаях отмечен полный лизис пересаженного лоскута. Сроки полной эпителизации аутодермального лоскута составили 12,8±2,3 суток после операции.
В качестве одного из основных критериев в оценке проводимой терапии была выбрана скорость заживления язвы, выраженная в уменьшении площади дефекта по отношению к исходному.
В обеих группах первоначально проводилось консервативное комплексное лечение, очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс наступало в обеих группах на 8,2±0,7 сутки, появление грануляций – на 12,1±0,12 сутки, начало эпителизации – на 14,02±0,25 сутки.
Оперативные вмешательства в основной группе выполнялись на 14-21 сутки, с этого момента разница в скорости заживления значительно различались. Как видно из представленной диаграммы 2, в основной группе после операции отмечалось заметное ускорение уменьшения площади язвенной поверхности по сравнению с уменьшением площади язв у пациентов контрольной группы.
Диаграмма 2. Сравнительная динамика изменений площади трофических язв у больных контрольной и основной группы
Так, к 21-м суткам площадь язвенной поверхности в основной группе составила 57,5±2,6% и 44,3±3,2% на 28-е сутки (р≤0,05, в сравнении с контрольной группой и данными до начала лечения), а в контрольной: 71,5±5,8% – на 21-е сутки и 59,7±6,2% – на 28-е сутки.
Отечный синдром имел место у всех больных. В основной группе к 28-му дню лечения отек отсутствовал почти у 96 (89,7%), а в контрольной – у 16 (54,8%).
В ходе проводимого лечения количество раневого экссудата быстро регрессировало и к 28-му дню проводимого консервативного лечения отсутствовало у 17 (56,6%) пациентов контрольной группы, у остальных больных сохранялось умеренное количество экссудата. В основной группе на 28-е сутки язвенный экссудат отсутствовал у 101 (94,3%) больного, а у остальных количество экссудата было умеренным. Из чего следует, что при неликвидированном смешанном и горизонтальном патологических венозных рефлюксах сохраняется венозный застой в бассейне подкожных вен и как следствие отек и отделяемое из трофической язвы.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков до лечения в обеих группах преобладали некротические типы цитограмм. До лечения 77,5% мазков пациентов основной группы имели некротический тип цитограммы – на 7-е сутки лечения основная часть мазков имела дегенеративно-воспалительный характер, на 14-й день – воспалительный, на 21-е сутки – воспалительно-регенераторный, на 28-й день – регенераторный. В контрольной группе до лечения 70% мазков имели некротический тип цитограммы, на 7-е сутки лечения основная часть мазков имела дегенеративно-воспалительный характер, на 14-й день – воспалительный, на 21 и 28-е сутки – воспалительный и воспалительно-регенераторный. На 28-е сутки регенераторный тип цитограммы был у 66 (61,6%) больных основной группы и у 3 (10%) больных контрольной группы.
Воспалительный процесс в трофической язве отражается на большом количестве нейтрофилов, которые преобладают в мазках. Степень нейтрофильной инфильтрации снизилась в контрольной с 92,8±1,3 до 64,4±1,9 на 28-е сутки; в основной группе – с 92,8±1,3 до 49,7±2,1 (р≤0,05 в сравнении с контрольной группой) на 28-е сутки.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
Основные порталы (построено редакторами)