Направленная костная регенерация с использованием титановых сеток при дентальной имплантации (стр. 2 )

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть исследования

В клинической части исследовании сравнивались методы увеличения альвеолярного костного объема челюстей при помощи аутокостной пластики, направленной костной регенерации с применением нерезорбируемых каркасных мембран и с использованием титановой сетки. В исследовании приняли участие 30 пациентов. Критериями включения в исследование являлись: частичное или полное отсутствие зубов с признаками дефицита объёма костной ткани; пациенты в возрасте от 30 до 65 лет; отсутствие сопутствующей общесоматической патологии. Критериями невключения в исследование являлись: отсутствие видимых признаков дефицита костной ткани позволяющие устанавливать имплантаты без предварительной реконструкции и пациенты с общесоматической патологией. Критерием исключения явилась экспозиция каркасной мембраны или титановой сетки. Всем пациентам было проведено детальное клинико-лабораторное, рентгенологическое и инструментальное обследование, на основе которого происходило формирование диагноза и утверждение плана лечения, включая хирургические и ортопедические этапы. Методика проведения реконструкции была определяющая в распределении пациентов по группам.

В 1-й группе использовались аутокостные кортикально-губчатые и монокортикальные трансплантаты из внутриротовых донорских участков.

Во 2-й группе применялись изолирующие нерезорбируемые материалы из политетрафторэтилена в варианте мембран «GoreTex» и «Cytoplast» с титановым усилением.

В 3-й группе использовалась титановая сетка в варианте фирмы «Тринон» толщиной 0,1-0,2 мм с макроотверстиями.

Метод пластики аутокостных блоков

Восстановление альвеолярного костного объема методом аутокостной пластики проводился по общепринятому протоколу. Использовались аутокостные блоки, взятые из ретромолярной и подбородочной области.

1-я группа. Использовалась методика пластики аутокостными блоками с модификацией данного метода: применение нерезорбируемой бескаркасной мембраны, которая должна полностью перекрывать трансплантат для снижения вероятности его резорбции. Плотность прилегания к краю воспринимающего ложа не является обязательным требованием, что значительно упрощает техническую сложность. Ушивание операционной раны проводилось при помощи модифицирванной методики с использованием нитей различного диаметра.

Метод направленной костной регенерации (НКР)

В нашем исследовании для реконструкции альвеолярной костной ткани при вертикальной деформации методом НКР применялись изолирующие нерезорбируемые мембраны с титановым усилением вышеназванных вариантов, так как наличие титанового каркаса дает возможность избежать коллапса мембраны, и, следовательно, добиться максимального объема костной ткани, и вышеупомянутая титановая сетка. В качестве дополнительной изоляции для перекрытия основной зоны реконструкции и для поддержания мягких тканей в послеоперационном периоде и последующей их регенерации использовали резорбируемые материалы из ксеноколлагена в виде мембран «Cytoplast», «BioGide» и «Collatape».

2-я группа. Применялась методика НКР с использованием нерезорбируемых каркасных мембран, где для удержания высоты регенерата использовались тентовые винты или проводили одномоментно с установкой имплантатов, которые надежно удерживали вертикальный уровень. Применение мембранной техники проводилось по общепринятому протоколу. Ушивание операционной раны проводилось при помощи модифицирванной методики с использованием нитей различного диаметра.

3-я группа. Использовалась методика НКР с применением титановой сетки, которая сходна с мембранной техникой. Работа с титановой сеткой требует несколько больших временных затрат и мануальных навыков. При моделировании титановой сетки необходимо создавать максимально овальную форму и округлые края. Главным преимуществом использования титановой сетки является возможность ее свободной моделировки и фиксирования при дефектах различных по форме, объему и протяженности (рис.2-10). Основным недостатком применения титановой сетки это риск ее экспозиции из-за отсутствия эластичности и высокой жесткости. Для снижения степени риска прорезывания титановой сетки применяются различные методы её дублирования: коллагеновой мембраной, соединительно-тканным трансплантатом, мембраной из бедной тромбоцитами плазмы.

Рис.2 Исходная клиническая Рис.3 Состояние после отслаивания Рис.4 Фиксирована титановая

ситуация слизисто-надкостничного лоскута сетка

Рис.5 ОПТГ после реконструк - Рис.6 Состояние через 4 месяца Рис.7 Состояние через 4 месяца

ции после реконструкции (вид сбоку) после реконструкции (вид снизу

через внутриротовое зеркало)

Рис.8 Состояние после откиды - Рис.9 удалена титановая сетка Рис.10 ОПТГ после установки

вания слизисто-надкостничного установлены дентальные дентальных имплантатов

лоскута имплантаты

Рис. 11 Окончательное протезирование

(вид сбоку через внутриротовое зеркало)

Методика гистоморфометрического исследования. При помощи трепанов малого размера перед формированием ложа для установки дентального имплантата забирали образцы тканей в виде столбиков. После взятия образцов их фиксировали в течение 48 часов в 10 % нейтральном формалине («Biooptica», Italy). Далее из биопсийного материала получали гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином по Бокку и по Массон-Голднеру.

Экспериментальная часть исследования

Для изучения особенностей процессов репаративной регенерации альвеолярной костной ткани челюстных костей при НКР проведено контролируемое экспериментальное исследование с воспроизведением «сложных» условий репаративного остеогенеза. В качестве биомоделей выбраны мини-свиньи светлогорской породы. Для проведения эксперимента было набрано 6 разнополых особей возрастом от 1,5 до 2х лет весом от 15 до 20 кг. У каждого экспериментального животного было выделено по два участка с обеих сторон верхней челюсти, где заранее были удалены зубы, смоделированы костные дефекты по горизонтали и вертикали размерами 1,5 х 1,5 см. С одной стороны была фиксирована титановая сетка толщиной 0,2 мм с макроотверстиями на примере фирмы «Trinon» с аугментацией депротеинизированного костного матрикса в виде «Bio-Oss». С другой стороны была фиксирована титановая сетка без какой-либо аугментации подлежащего пространства, то есть в данных участках сформированный костный дефект заполнялся кровяным сгустком. Таким образом, было сформировано 12 дефектов по 6 в каждой группе. Животные были выведены из эксперимента через 6 месяцев, участки оперативного вмешательства были выделены с использование реципрокных пил и направлены на проведение гистоморфометрического исследования (рис. 12-15).

Рис.12. Исходное состояние костной ткани. Рис.13. Сформирован костный дефект 1,5Х1,5см

Рис.14. Фиксирована титановая сетка с исполь - Рис.15 Фиксирована титановая сетка без

зованием костнопластического материала использования костнопластического материала

Образцы фиксировали в 4% нейтральном формалине в течение 24-72 часов. Затем получали гистологические препараты, окрашенные толуидиновым синим по оригинальной методике. Для гистоморфометрического анализа использовали до 10 срезов.

Статистические методы исследования

При помощи метода 3D-морфометрии (программное обеспечение Image-Pro) проводили морфометрический анализ, сутью которого является определение объемных процентов костной ткани (BV/TV), рыхловолокнистой соединительной ткани (RfV/TV), грубоволокнистой соединительной ткани (FbV/TV) в регенерате относительно всех тканей. Отношение площадей компонентов к общей площади поля зрения получали доли тканевых компонентов регенерата и выводили в процентном отношении. Для долей вычисляли групповое среднее арифметическое (M) и стандартную ошибку среднего (SEM). С помощью теста Шапиро-Вилка определяли правильность распределения вариант в группе. Когда распределение вариант соответствовало нормальному, то применяли однофакторный дисперсионный анализ с последующим тестом Ньюмана-Кейлса и t-тест (для попарного сравнения данных опытной и контрольной групп) для установления межгрупповых различий. Когда распределение вариант в группе не соответствовало нормальному, то применяли тест Манна-Уитни (для попарного сравнения данных контрольной и опытной групп) и ранговый дисперсионный анализ Краскала-Уоллисса с последующим тестом Данна. Был выбран 5 % уровень значимости для всех сравнений.