Направленная костная регенерация с использованием титановых сеток при дентальной имплантации (стр. 4 )

нерезорбируемых каркасных мембран Окраска по Массону-Голднеру. Ув.400

Окраска по Массону-Голднеру. Ув.32

При гистоморфометрическом исследовании фрагментов костной ткани, полученных методом трепанобиопсии из области трансплантации костной ткани методом направленной костной регенерации с использованием титановых сеток, показало, что костный регенерат состоит из кортикальной пластинки значительной высоты. Костные балки в губчатом веществе были значительно утолщены. Относительная объемная доля костной ткани составляла в среднем 65%, что отличается от нормальной в сторону увеличения (таблица 4 на стр.16). Межбалочное пространство состоит на 21.7% из ретикулярной стромой костного мозга. Индекс неоостеогнеза составил 1.4, что характеризует фазу покоя неоостеогенеза (рис.19, 20).

Рис.19 . Гистограмма костного регенерата в группе Рис.20 Неактивные остеобласты определяются на

применения метода НКР с использованием титановой поверхности костных трабекул (стрелка)

сетки. Выраженный кортикальный слой и значительный Окраска по Массону-Голднеру. Ув.400

диаметр костных балок. Окраска по Массону-Голднеру. Ув.32

Следовательно, через 4 месяца на гистологической картине после проведения НКР с применением титановой сетки и аугментацией аутокостной стружки наличие признаков регенерации кости, костная ткань формируется в виде балок значительной толщины, что соответствует умеренно активной фазе остеогенеза.

Данные клинико-рентгенологических и морфологических исследований фрагментов костной ткани из области реконструкции, продемонстрировали следующую эффективность: относительная объемная доля костной ткани при использовании нерезорбируемых каркасных мембран – 45%, при применении титановой сетки – 65%, при проведении аутокостной пластики - 11%. Гистологическая картина костного регенерата при использовании аутокостной стружки свидетельствует о регенерации костной ткани, формировании костной ткани в виде костных балок умеренной или значительной толщины. При использовании аутокостных блоков на гистологических срезах регенерата костные балки губчатой кости содержали до 62% живых остеоцитов, в области кортикального слоя отсутствовали признаки активной регенерации кости, незначительные признаки перестройки костной ткани с большим количеством пустых лакун остеоцитов либо клеточных элементов, находящихся на поздних стадиях апоптоза – свидетельство в пользу гибели этого участка кости.

Экспериментальная часть исследования

В результате проведения экспериментальной части исследования получены фрагменты восстановленной альвеолярной костной ткани челюстей. При гистологическом исследовании образцов костной ткани в контрольной группе, где костные дефекты регенерировали под кровяным сгустком без применения костнопластического материала, выявляется, что костная ткань представлена компактной костью с признаками продолжающегося остеогенеза. Контур кортикальной пластинки не четкий в основном за счет участков с разрастанием ретикуло-фиброзной костной ткани среди рыхлой клеточно-волокнистой ткани. Трабекулы губчатого вещества несколько утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг. В некоторых областях костного регенерата новообразованная костная ткань прорастает в ячейки титановой стеки и образуют напластования на пинах. При определении индекса костного баланса он составил 0,01 (в центральной части костного регенерата), что свидетельствует о высокой активности костеобразования в исследуемом образце (рис. 21, 22).

Рис.21 Гистограмма из центральной части Рис.22 Гистограмма костного регенерата. Шлифы недекаце-

регенерета. Окраска толуидиновым синим нированной кости.50 мкм. Окраска толуидиновый синий Ув.32

с докраской кислым фуксином. Ув.32.

При гистологическом исследовании образцов костной ткани в экспериментальной группе с применения костнопластического материала обнаруживается, что под титановой сеткой (оранжевая стрелка) расположена новообразованная ткань, состоящая из прослойки костной ткани (зеленая стрелка) и прослойки соединительной ткани (красная стрелка). Соединительная ткань с наиболее плотной структурой волокон окружает титановою сетку, под ней расположена рыхлая клеточно-волокнистая соединительная ткань. Костная ткань с четкой границей на кортикальную и губчатую ее часть. Балки утолщены, в межбалочном пространстве красный костный мозг. Остеоны в основном сформированы полностью и имеют четкие границы. При морфометрическом исследовании индекс остеогенеза находился в пределах 0,8, что соответствует состоянию покоя костной ткани и затуханию процессов остеогенеза (рис. 23, 24).

Рис.23 Гистотопограмма образца из центральной Рис.24 Гистограмма костного регенерата. Шлифы неде-

части регенерата. Окраска толуидиновым синим кальценированной кости 50 мкм. Окраска толудиновый

с докраской кислым фуксином. Ув. 32 синий. Ув. 32

Таким образом, в группе, где пространство под титановой сеткой заполнялось кровяным сгустком, мы наблюдали более полноценное восстановление костной ткани. Однако при интерпретации данных результатов в плане их клинического применения необходимо учитывать относительно небольшой объем сформированного костного дефекта 1,5-1,5 см3 и то, что воспринимающее ложе фактически полностью состояло из губчатой ткани.

Основываясь на полученных данных гистологического исследования в рамках эксперимента, в контрольной группе выявляются следующие положительные моменты. В большинстве случаев костный регенерат представлен зрелой костной тканью, хотя при этом продолжается остеогенез с высоким уровнем активности 0,01, что имеет тенденцию к последующему увеличению костного объема. Костная ткань вплотную подходит к титановой сетке, местами проникает в её отверстия и наплывает на фиксирующие сетку пины. Между кортикальным и губчатым слоями нет четкой границы, что свидетельствует о продолжающимся формировании костной ткани. В межбалочном пространстве находится красный костный мозг, который обеспечивает полноценное питание зреющей костной ткани. Пространство под титановой сеткой на 3/4 объема заполнено костной тканью.

Данные гистологического исследования в экспериментальной группе выявляют выраженные прослойки соединительной ткани в структуре регенерата. Титановая сетка окружена соединительной тканью: сверху грубая волокнистая, снизу рыхлая волокнистая. Под титановой сеткой костный дефект заполнен на 2/3 объема костной тканью, преимущественно компактного строения с множественными гаверсовыми каналами, плотно упакованной, костные трабекулы нижележащих слоев утолщены по типу остеосклероза. Высокие единицы индекса неоостеогенеза 0,8, свидетельствуют о завершении процесса неоостеогенеза и нахождении костного регенерата в стадии покой. Таким образом, методика НКР с применением титановой сетки как абсолютного каркаса для заданного объема реконструкции создает условия для полноценного репаративного остеогенеза.

Выводы

1.  Анализ возможностей метода НКР ориентирован на вертикальный костный прирост до уровня 5 мм, однако, потенциал данного способа реконструкции при совершенствовании подходов может быть обоснованно расширен до уровня 10 мм.

2.  Сравнительное клинико-рентгенологическое и морфологическое исследование образцов костной ткани показало высокую активность неоостеогенеза при проведении методик аутокостной пластики и НКР с использованием титановой сетки, умеренную активность при методике НКР с применением нерезорбируемых каркасных мембран. Наибольшие показатели относительной объемной доли костной ткани зафиксированы при методике НКР с использованием титановой сетки и составили 65%, методика НКР с применением нерезорбируемых каркасных мембран показала средний результат - 46%, а методика аутокостной пластики дала самый низкий показа%. Этим определяется наиболее четкий выбор метода в рамках методики НКР для восстановления альвеолярной костной ткани челюстей при дентальной имплантации.

3.  При выраженных по степени и протяженности деформациях альвеолярной костной ткани челюстей уточнены показания для использования титановых сеток и аутокостного материала в измельченном виде, по данным, которые свидетельствовали о высокой степени активности неоостеогенеза, наличию в регенерате не менее 65% костного матрикса и завершенное, более качественное строение кости.

4.  Методика НКР с применением титановых сеток усовершенствована по следующим позициям: разработаны приемы малой инвазивности, оптимизирован хирургический доступ с четкими показаниями для проведения дополнительных и вспомогательных разрезов, дублирование лоскутов, обеспечение жизнеспособности краев раны.

5.  Комплексная рентгенологическая и морфологическая оценка результатов отсроченной дентальной имплантации в области НКР с применением титановой сетки у 10 пациентов продемонстрировала выживаемость и состоятельность всех 34 установленных имплантатов за восемнадцатимесячный период наблюдения. Это свидетельствуют о высокой клинической и прогностической эффективности методики НКР с использованием титановой сетки.

Практические рекомендации:

1. Метод НКР с использованием титановой сетки при дентальной имплантации предполагает применение комбинации костнопластических материалов, включая измельченную аутокость и методику отсроченной имплантации.

2. При фиксации титановой сетки необходимо добиваться ее плотного прилегания к костной ткани воспринимающего ложа, особенно апроксимальных сторон.

3. При ушивании мягких тканей следует придерживаться принципов атравматичности и малой инвазивности, исключать напряжение краев раны посредством дополнительных и вспомогательных разрезов, перекрывать титановую сетку резорбируемой мембраной или свободный соединительнотканный трансплантат для предотвращения первичного и вторичного прорезывания.

4. В сложных клинических ситуациях, связанных с выраженной по степени и протяженности областью деформации, возможно использование титановых сеток для подготовительного этапа метода НКР в виде контурной мягкотканной пластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. , проф. Ломакин предимплантационная хирургия с использованием каркасной мембраны «GORE-TEX». Студенческая научная конференция. М.-2005, С. 69.

2. , , проф. , проф. Панин осложнений дентальной имплантации связанной с нарушением функции нижнеальвеолярного нерва. IX Всероссийская конференция новые технологии в стоматологии и имплантологии СГУ. – Саратов, 2008. С.149-150.

3. Направленная костная регенерация с применением титановой сетки при реконструктивных вмешательствах на челюстных костях. 32 Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. М. – 2010, С. 414-415.

4. , ., Солощанский костная регенерация при реконструкции альвеолярного костного объема в области дентальной имплантации. Российская стоматология, №5, т.4, - 2011, стр. 15-18.

5. , ., , Этапы восстановления костного и мягкотканного объема верхней челюсти при дентальной имплантации (Методологические и методические аспекты). «Стоматология» № 3, 2013, стр.65-68.