Современные подходы к длительной коррекции мышечного тонуса в резидуальной стадии детского церебрального паралича (стр. 2 )

Материалы и методы исследования. Обследовано 167 больных, страдающих детским церебральным параличом, из них 74 девочки и 93 мальчиков. Возраст больных от 2 до 14 лет (8±6 лет). В зависимости от применения различных методов восстановительного лечения все участники исследования были распределены по четырём группам (рис.1).

Обследовано детей n= 177

Рис.1. Дизайн групп

Исследование состояло из четырёх этапов. На первом этапе было проведено комплексное обследование детей. На втором этапе проводилось восстановительное лечение детей различными методами (традиционными, ботулотоксином, спирт-новокаиновыми блокадами, иппотерапией). На третьем этапе для оценки эффективности проведенных курсов лечения был проведен контрольный срез, полностью повторяющий первый этап исследования. На четвёртом этапе были изучены отдалённые клинические результаты лечения ботулотоксином (рис.2).

В процессе нашего исследования мы изучали характер изменений биоэлектрической активности мышц (БА) голени путем проведения электромиографического исследования (ЭМГ) методом глобального отведения колебаний потенциала с двигательной точки мышцы с помощью электронейромиографа Нейро-МВП-4 (фирмы НейроСофт Россия).

Рис.2. Дизайн исследований

Определялась БА медиальной головки икроножной мышцы (МГИМ) и передней большеберцовой мышцы (ПБМ) в покое и при тыльном и подошвенном сгибании стопы. Для оценки степени двигательных нарушений у больных ДЦП и сопоставления БА мышц синергистов и антагонистов высчитывались коэффициенты реципрокности (КР) и адекватности (КА). Расчёт производился формулам:

КА = БА МГИМ при тыльном сгибании стопы

БА МГИМ при подошвенном сгибании

КР = БА МГИМ при тыльном сгибании

БА ПБМ при тыльном сгибании

Кроме того, были проведены исследования методом стимуляционной ЭНМГ. Для оценки состояния спинальных мотонейронов использовался метод моносинаптического тестирования (Н-рефлекс), и проведен анализ параметров M-ответа.

Параллельно с ЭНМГ всем больным, владеющим навыками стояния и ходьбы, проводились биомеханические исследования: базометрия, плантография, ихнометрия, гониометрия.

Используемые методы лечения. Инъекция ботулотоксина (БТА) производились избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий. Общая доза препарата составляла - 20-30 ЕД/кг для диспорта и 5-7,5 ЕД/кг для ВТХА. Препарат разводился физиологическим раствором непосредственно перед проведением процедуры: 100 ЕД ВТХА (500 ЕД диспорта) растворяли в 2,5 мл 0,9% раствора хлорида натрия; 0,1 мл содержал соответственно 4 ЕД ВТХА (20 ЕД диспорта). В соответствии с весом ребёнка, высчитывалась терапевтическая доза. Со второго дня назначался курс постъинъекционной реабилитации.

Спирт-новокаиновая блокада (СБ) применялась по методике Пигина. Предварительно готовился лечебный раствор путем смешивания 70% спирта - 1,5 мл. и 0,5% новокаина - 8,5 мл. 20-60 мл. приготовленного раствора вводили в перимезиум напряженного сухожилия.

Занятия по лечебной верховой езде проводились в школе конного спорта высшего класса. Курс лечения: 10 процедур по 30 минут через день. Первые три процедуры ребёнок ездил верхом на лошади в седле, в дальнейшем, без седла. Для занятий по ЛВЕ использовалось специальное снаряжение: шлем, седло, стремена, потник, ремень безопасности, гурт.

Для сравнительной оценки эффективности предлагаемых способов лечения под наблюдением находились 33 больных, получающих традиционные способы лечения (ТМЛ). В комплекс лечения данной группы больных вошли: массаж, лечебная гимнастика, лечение положением, аппаратная физиотерапия (при отсутствии противопоказаний), иглорефлексотерапия, медикаментозное лечение, занятия с логопедом. Все вышеизложенные способы лечения проводились в комплексе с ТМЛ.

Статистическая обработка результатов исследования, графическая (построение диаграмм, таблиц и графиков) и текстовая части работы производились на персональном IBM-совместимом компьютере на базе процессора AMD Phenom x64 при помощи прикладных программ “Ехcеl”, “Word”и “Power Point”, входящих в пакет Microsoft Office XP, с использованием операционной системы Windows 7 Professional производства компании Microsoft.

Результаты, полученные на первом этапе исследования. Результаты ЭНМГ исследований, проведенных до лечения у всех больных, показали значительное отличие многих параметров, в сравнении со здоровыми детьми.

Отмечались высокие показатели БА покоя исследуемых мышц, что, объясняется задержкой миелинизации нервных волокон при ДЦП и недостаточностью тормозящих влияний со стороны соответствующих структур двигательного анализатора на альфа-мотонейроны спинного мозга. Завышенная БА мышц в покое свидетельствовала о значительном мышечном гипертонусе. БА мышц при выполнении своей функции значительно снижена по сравнению со здоровыми детьми. Так, например, БА передней большеберцовой мышцы при тыльном сгибании стопы достигала 666,71мВ, тогда как, у здоровых детей – 2863,14 мВ (на 329,4% выше). Ограничение произвольной активности мышц клинически выражалась в ограничении объёма движений в контрагированных суставах.

Практически у всех пациентов имелись признаки нарушения супрасегментарной регуляции мышечного тонуса, что проявлялось в значительном увеличении больше нормы коэффициентов реципрокности и адекватности (КР и КА). КР оказался завышенным у всех больных – 0,79 (N – 0,2), что свидетельствовало о значительных нарушениях реципрокных взаимоотношений мышц голени, усилении ко-контракции антагонистов и вовлечении мышц в патологические синергии. КА оказался также значительно завышенным (0,87) по сравнению с нормой (0,3) и прямо пропорциональным степени тяжести поражения.

Данные моносинаптического тестирования показали, что соотношение Нмакс к Ммакс до лечения составил 15,81% (37,24% у здоровых), что свидетельствует о значительном снижении по сравнению с нормой общего числа двигательных единиц мотонейронного пула, вовлечённых в рефлекторную реакцию. Порог возникновения М-ответа у обследуемых больных составил в среднем 2,25 мА (4,57 мА – у здоровых), порог Н-рефлекса, нормируемый по М-ответу – 2,08 мА (3мА – у здоровых), что указывает на ослабление влияния пирамидного пути на сегментарные мотонейроны.

Изменения нейро-физиологических характеристик моторики больных ДЦП отчётливо отображаются в результатах исследования кинематических и динамических параметров ходьбы этих больных. Базометрия, проведенная больным до лечения, показала, что у больных спастическими формами ДЦП имело место неравномерное распределение массы тела на различные участки стоп. У здоровых детей около 35% массы тела распределяется на носки, около 65% на пятки. У детей со спастической диплегией отмечалось распределение массы тела преимущественно на дистальные отделы стоп (67/33), что объясняется сформированной патологической позой и смещением центра тяжести вперёд. У больных с детской гемиплегией и спастической диплегией с преимущественным поражением одной из сторон отмечалось распределение массы тела на здоровую конечность в соотношении 43/57.

Плантография выявила несоответствие длины и ширины стопы по следу анатомическим показателям. Это отчётливо выявлялось при подсчёте процентного соотношения стоп - 57,6±2,21 % (N-100). По полученным данным ихнометрии, у больных со спастическими формами ДЦП оказалась значительно заниженной, по сравнению со здоровыми детьми, длина шага (на 32,9% меньше нормы). Угол разворота шага у больных с ДЦП так же изменён. У здорового ребёнка при ходьбе стопы развернуты кнаружи на 5,5±0,26˚, у больных с ДЦП стопы, как правило, не имеют достаточного угла разворота, а во многих случаях имеют обратное направление, что при измерениях отмечается как отрицательное значение. У 18,8% обследованных детей угол разворота стоп имел отрицательное значение. В среднем этот показатель составил – 1±0,27˚, что на 81,8% ниже нормы.

Гониометрия во всех суставах продемонстрировала ограничение движений в обследованных суставах. У 89% больных была зафиксирована в исходном положении эквинусная установка стоп от 100˚ до 145˚. У 18,8% детей имелась сгибательная контрактура в лучезапястном суставе от 32˚ до 55˚.

Результаты, полученные на третьем этапе исследований. Эффективность лечения определялась на основании изучения динамики ряда показателей (табл. 1).

Таблица 1

Динамика показателей эффективности лечения ботулотоксином, спирт-новокаиновыми блокадами и традиционными методами

№	Показатели эффективности	лечение БТА %	лечение СБ %	ТМЛ %
1.	мышечная сила по 6-бальной системе	повысилась	51,56	19,44	33,33
снизилась	17,19	-	-
не изменилась	31,25	80,56	66,67
2.	мышечный тонус по 6-бальной шкале Ashworth	снизился на 1балл	6,25	41,67	63,64
снизился на 2балла	48,44	55,56	3,03
снизился на 3балла	45,31	-	-
не изменился	-	2,78	33,33
нормализовался	39,06	2,78	-
3.	полное устранение контрактур	87,50	58,33	3,03
4.	увеличение длины верхних конечностей	31,75	11,11	6,06
5.	увеличение длины нижних конечностей	84,13	50	-
6.	устранение перекрёста	84,21	50	16,67
7.	выработка двигательного навыка	седа	71,43	57,14	22,22
ползания	41,67	42,86	11,11
ходьбы	66,98	45	27,78
8.	приобретение навыков самообслуживания	39,68	16,67	36,36
9.	оценка эффективности по Семёновой	0 баллов	-	-	30,30
1 балл	3,13	44,44	42,42
2 балла	62	33,33	24,24
3 балла	34,38	22,22	3,03

Анализ табличных данных демонстрирует значительные преимущества лечения ботулотоксином. У 39,06% больных, пролеченных ботулотоксином, отмечалась нормализация тонуса инъецируемых мышц, аналогичные результаты были достигнуты способом спирт-новокаиновых блокад только в 2,78% случаев, а при лечении традиционными способами в течение 30 дней добиться полной нормализации мышечного тонуса оказалось практически не возможным. Полное устранение контрактур одновременно в нескольких суставах стало возможным только при лечении ботулотоксином.