Современные подходы к длительной коррекции мышечного тонуса в резидуальной стадии детского церебрального паралича (стр. 3 )

Результаты проведенного ЭНМГ-обследования на 15 день после лечения показали, что использование местных инъекций ботулотоксина-А улучшает состояние периферического нейро-мышечного аппарата. Амплитуда БА икроножных мышц в покое уменьшалась на 34,4%, передних большеберцовых мышц - на 38,3%, что клинически выражалось в снижении тонуса мышц голени (табл. 2).

Таблица 2

Динамика ЭНМГ показателей при лечении различными способами

Способ лечения	БТА n=64	СБ n=36	ТМЛ n=33
до лече ния	на 15 день	до лечения	на 15 день	до лече ния	через месяц
Передняя больше берцовая мышца	БА покоя	145,2 ±13,4	89,6 ±7,3**	146,5 ±25,6	118,2 ±15,3	191,6 ±29,9	128,1 ±14,6
БА при сокра-щении	590,3 ±56,0	755,9 ±79,2	657,1 ±58,2	777,2 ±78,5	777,7 ±94,7	791,7 ±92,5
Икронож-ная мышца	БА покоя	135,3 ±12,7	88,7 ±8,5*	105,8 ±12,2	126,2 ±21,1	126,0 ±20,6	125,9 ±21,5
БА при сокра-щении	423,0±41,4	591,9± 45,5*	525,4± 38,0	583,6± 91,0	744,2 ±69,5	684,4± 77,6
Коэффициент реципрокности	0,65 ±0,07	0,45 ±0,04*	0,76 ±0,07	0,58 ±0,05*	0,97 ±0,15	0,77 ±0,11
Коэффициент адекватности	0,87 ±0,02	0,55 ±0,03***	0,95 ±0,03	0,75 ±0,04***	0,79 ±0,02	0,74 ±0,03
Н/М %	15,4 ±3,5	20,7 ±3,7	15,4 ±2,6	20,4 ±3,0	18,0 ±2,7	23,3 ±3,3
Порог М-ответа	2,29 ±0,17	2,71 ±0,29	2,76 ±0,25	3,04 ±0,33	3,7 ±0,54	2,18 ±0,10*
Порог Н-рефлекса	2,10 ±0,10	2,29 ±0,18	2,28 ±0,19	2,28 ±0,17	2,65 ±0,27	2,06 ±0,06*

Примечание: * - достоверно относительно данных до лечения (* - P<0,05; ** - P<0,01; *** - P<0,001)

КР снизился в среднем на 30,7%, КА – на 36,8%, что свидетельствовало о нормализации реципрокных взаимоотношений. Отмечалось значительное увеличение БА при максимальном напряжении, как в икроножных (на 39,9%), так и в передних большеберцовых мышцах (на 28%), что говорило об увеличении произвольной активности мышц голени, а клинически проявлялось в выработке новых моторных навыков (табл. 2).

Данные моносинаптического тестирования продемонстрировали положительную динамику соотношения Нмакс/Ммакс, что свидетельствует об увеличении общего числа двигательных единиц мотонейронного пула, вовлечённых в рефлекторную реакцию.

У больных с высоким реабилитационным потенциалом данный показатель приблизился к значениям, регистрируемым у здоровых детей (38,4±1,4%). Порог возникновения М-ответа увеличился у всех больных, но значительное увеличение отмечалось у больных с тяжёлой степенью поражения. Относительный порог Н-рефлекса, нормируемый по М-ответу увеличился после лечения ботулотоксином, что может указывать на усиление влияния пирамидного пути на сегментарные мотонейроны, предположительно, за счёт пресинаптического торможения.

 

Рис.3 Сравнительный анализ динамики ЭНМГ-показателей

Параллельно были изучены статические и кинематические параметры стояния и ходьбы (рис. 4).

 

Рис.4 Сравнительная динамика биомеханических показателей при лечения БТА, СБ, ТМЛ

Из таблицы и диаграмм видно, что по эффективности на первом месте – лечение ботулотоксином с значительной положительной динамикой всех параметров и максимальной приближением их к тем же показателям у здоровых детей, на втором месте – лечение спирт-новокаиновыми блокадами,

на третьем месте – традиционные методы лечения, имеющие минимальную эффективность (рис.3,4).

Результаты лечения больных ДЦП с применением лечебной верховой езды. У 88,24% больных после полученного курса лечебной верховой езды (ЛВЕ) отмечалось увеличение мышечной силы на 1 позицию. Тонус мышц верхних и нижних конечностей снизился на 1-2 позиции по шкале Ashworth у 91,67% больных со спастическими формами церебрального паралича. У 14,7% больных отмечалась нормализация мышечного тонуса в верхних конечностях. Снизилась интенсивность, уменьшилась частота и амплитуда гиперкинезов у всех больных с Дискинетическим церебральным параличом за счет максимальной мобилизации воли. У больных с Атаксическим церебральным параличом (АЦП) динамика мышечного тонуса выражалась в нормализации в сторону повышения. У 75% больных с АЦП уменьшилась атаксия в верхних конечностях, у 68% - уменьшилась туловищная атаксия, что клинически выражалось в изменении походки и рисунка ходьбы. Отмечалось увеличение длины поражённой верхней конечности, в среднем, на 0,75 см у 75 % больных с Детской гемиплегией. Длина пораженной нижней конечности увеличилась у 62,5% больных в среднем на 0,8 см у той же категории больных. У всех больных, независимо от формы ДЦП, в процессе лечения отмечалось улучшение мелкой моторики рук за счёт нормализации мышечного тонуса в верхних конечностях и координации движений.

Все вышеизложенные симптомы, естественно, оказывали положительное влияние на изменение походки пациентов: у 58,8% детей – походка стала более устойчивой и уверенной, у 14,7% больных – походка приблизилась к нормальной.

Из побочных эффектов у 14,7% детей имел место страх в первые дни лечения, однако, это не привело к отказу от терапии, процедуры были продолжены.

Все больные, отобранные для лечения при помощи лечебной верховой езды, владели в той или иной степени навыками самостоятельной ходьбы, поэтому были изучены динамические и кинематические параметры биомеханических характеристик ходьбы до и после полученного курса иппотерапии.

У больных со спастической диплегией и дискинетичеким церебральным параличом произошло перераспределение массы тела на пяточные отделы стоп в соотношении 46/54, что клинически выражалось в повышении устойчивости ходьбы. У пациентов с детской гемиплегией и спастической диплегией с преимущественным поражением одной из сторон произошло перераспределение нагрузки на больную ногу (47/53) и пяточные отдел стоп.

Плантография продемонстрировала увеличение процентного соотношения стоп с 85,9% до 96,1% у больных со спастическими формами ДЦП и дискинетическим церебральным параличом, что свидетельствует об увеличении площади опоры при ходьбе.

Данные ихнографии показали увеличение длины на 24,2% и ширины шага на 52,3% при ходьбе у пациентов со спастическими формами ДЦП, что говорит о снижении мышечного тонуса в нижних конечностях и устранении скованности при ходьбе. У детей с атаксическим церебральным параличом, напротив, уменьшилась ширина шага на 32,3%, что означает уменьшение степени выраженности атаксии, нормализацию мышечного тонуса, повышение устойчивости ходьбы. Угол разворота стопы увеличился до 6˚ и приобрёл положительное направление у больных со спастическими формами ДЦП и дискинетическим церебральным параличом.

По данным гониометрии у детей со спастическими формами ЦП увеличился объём движений в суставах. У пациентов с АЦП, напротив, уменьшался объем движений во всех суставах за счёт укрепления мышц и повышения их тонуса, что клинически выражалось в уменьшении явлений рекурвации в локтевых и коленных суставах.

Мощность влияния психологического фактора была исследована при помощи тестирования.

25 больных, получивших курс ЛВЕ, для определения функционального состояния детей и его изменения в результате лечения были протестированы при помощи психологического опросника «САН». Для обследования были отобраны дети старшего возраста 11-14 лет, обучающиеся в школе, способные оценить своё состояние. Опрос детей был проведен педагогом-психологом.

При обследовании до лечения: Самочувствие было оценено в 32,88 баллов, что в соответствии с ключом к тесту определяется как средняя оценка. Активность составила – 28,76 баллов, что соответствует низкой оценке. Настроение было оценено в 34,36 баллов, что в соответствии с ключом, расценивается как средняя оценка.

После полученного курса ЛВЕ, через 3-4 недели, дети были опрошены повторно. Получены следующие результаты: самочувствие – 51, 84; активность – 50,56; настроение – 51,88.

Все оценки в соответствии с ключом, расцениваются как нормальные. Причём, выравнилось и соотношение между ними, что говорит о благоприятном влиянии иппотерапии на психо-эмоциональную сферу ребёнка. В результате занятий иппотерапией, ребёнок не устаёт, а, наоборот, заряжается положительной энергией. Дети с удовольствием посещают занятия по ЛВЕ. Положительные эмоции с уроков верховой езды переносятся в повседневную жизнь. Больные, которые были двигательно расторможены, стали более спокойными, собранными и адекватными. Дети, которые, наоборот, были малоактивными, пассивными – стали более раскрепощёнными, уверенными в себе.

Результаты, полученные на четвёртом этапе исследований. Через 4-6 месяцев после инъекций ботулотоксина было проведено повторное клинико-неврологическое обследование. У 50% осмотренных больных отмечалось увеличение мышечной силы на 1 позицию, которая явилась, по нашему мнению, результатом проведенной постъинъекционной реабилитации, направленной на укрепление инъецируемых мышц. У 43,3% детей состояние мышечного тонуса не изменилось, у 40% – степень мышечного гипертонуса поднялась на 1 позицию, но оказалась ниже оценки, выставленной до лечения. У 10% пациентов отмечалось снижение мышечного тонуса на 1 позицию. И только у 6,7% больных тонус мышц вернулся к исходной позиции. Стойкое устранение контрактур отмечалось у 66,7 % больных. Рецидив контрактур имел место в 33,3% случаев. Детям с рецидивирующими контрактурами (нефиксированными) была проведена повторная инъекция.