Совершенствование лечения хронических тонзиллитов у больных с хроническим гломерулонефритом (стр. 2 )

Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 4 журнальные статьи и 3тезиса.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка использованной литературы. Литературный указатель состоит из 160 ссылок на источники, 60 из которых представлены зарубежными авторами. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 10 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В настоящей работе были изучены особенности клинического течения, иммунологического статуса, системы гемостаза и метаболических процессов у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета в условиях сочетанного токсико-аллергического и аутоиммунного поражения в организме при ХТ позволило оптимизировать лечебную тактику, а использование иммуномодулятора рибомунила в комплексе терапии имело положительный эффект.

Материалы и методы исследования.

Проведено лечение и исследование 98 больных ХТ с хроническим гломерулонефритом (42 мужчины, 56 женщин) в возрасте 19-40 лет (средний возраст - 29,2±6,8г), длительность заболевания у них в среднем составила 3,4±0,3 года, причем у всех (100%) в анамнезе имелось указание на перенесенную ранее ангину. Все больные находились на диспансерном учете у нефролога и получали амбулаторное лечение у отоларинголога в фазе ремиссии хронического гломерулонефрита. Обследование и лечение пациентов по поводу ХТ проводилось на базе ЛОР-отделения 3 клиники ТМА период с 2001-2007гг. У всех больных диагностирована токсико-аллергическая форма ХТ II степени. Пациентов отбирали согласно классификации – , принятой на I съезде Отоларингологов Узбекистана (2000г.). Обследование ЛОР-органов включало: отоскопию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию.

При изучении параметров клеточного и гуморального иммунитета использовали тесты I уровня, включавшие определение общего количества лимфоцитов периферической крови (методом Bouym A.,1978), количества Т и В лимфоцитов по Jondal M. I. et al., 1968; концентрацию иммуноглобулинов Ig A, M,G в сыворотке крови по Mancini, 1965; секреторного IgA (SIgA) в слюне (по методу и соавт.,1978), исследование фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) - по фагоцитарному индексу, определяемому по способности нейтрофилов поглощать инертные частицы меламино-формальдегидных латексов.

Тесты II уровня включали оценку функциональной активности Т и В лимфоцитов, натуральных киллеров (NК – клеток), уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), популяции и субпопуляции лимфоцитов: зрелые Т-лимфоциты (CD3+), Т-хелперы и индукторы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), предшественники и зрелые В-лимфоциты (CD19+) - определяли с помощью моноклональных антител производства Института иммунологии РФ, (г. Москва). Иммунорегуляторный индекс определяли по соотношению CD4+/CD8+, ЦИК выявляли по методу ,1987.

Исследование системы гемостаза включало подсчет количества тромбоцитов; определение агрегационной активности тромбоцитов (ААТ) при стимуляции гемолизатом эритроцитов в разведении 10-2 и 10-6 (метод , , 1980); определение фактора Виллебранда (ФВ) - по и ,1982; количества десквамированных эндотелиоцитов в крови - по методу Hladovec J., 1978.

Активированное время рекальцификации плазмы (АВР) исследовали по методу Bergerhota, Roka, 1980. Определение активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) проводили с помощью стандартных наборов фирмы «Behring» (Германия); протромбиновое время и протромбиновый индекс (ПТИ) исследовали по Quick в модификации (1983). Концентрацию фибриногена измеряли по методу Рутберг, 1965; количество антитромбина III (АТIII)– по Hensen в модификации , 1983; продукты деградации фибрина исследовали с помощью паракоагуляционных тестов.

Традиционное лечение ХТ с ГННС включало промывание миндалин электроактивированным раствором нейтрального анолита, обработку поверхности небной миндалины раствором Люголя. После обработки производилось облучение области проекции миндалин магнитолазером (аппаратом «Согдиана» с магнитной насадкой, напряжение поля 35мТл, с генерацией импульса инфракрасного лазерного облучения длиной волны 0,89 мкм с возможным прерыванием луча 80-3000 Гц, время воздействия на область миндалин 3 мин.). Больные получали 7-10 процедур.

В зависимости от проводимой терапии больные были разделены на 2 группы: получавшие традиционное лечение (n=40), получавшие предложенный способ лечения (n=58). Предложенный нами способ лечения включал дополнительно прием иммуномодулятора рибомунила по схеме (по 3 таблетки утром натощак один раз в сутки: в первый месяц - первые 4 дня недели в течение 3 недель; последующие 2-5 месяцев - первые 4 дня каждого месяца), ацетилсалициловой кислоты по схеме (в течение 10 дней по 0,5г ежедневно на ночь, перерыв 20 дней; затем ежемесячно курсами по 10 дней с 20 дневным перерывом), ингибитора ангиотензин-превращающего фермента - капотена по схеме.

Эффективность терапии определялась по изучению клинических и лабораторных показателей в динамике – через 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев после лечения. 30 больным была сделана плановая операция – двусторонняя тонзиллэктомия. Группу сравнения составили 34 пациента с ХТ. Контрольную группу составили 20 пациентов аналогичного возраста с плановой хирургической патологией (искривление носовой перегородки), не имеющих отклонений в соматическом статусе. Цифровой материал исследовали методом вариационной статистики с использованием критерия достоверности Стьюдента. Математическую обработку данных производили на компьютере Pentium-IV с помощью пакета программ Exсel.

Основные результаты исследования.

1. Особенности клинического течения ХТ с ГННС.

При оценке общих признаков хронического тонзиллита у больных с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом обратило на себя внимание то, что большинство больных отмечали субфебрильную температуру (42%), повышенную утомляемость (92%), слабость (91%), понижение трудоспособности (85%), головные боли (78%), периферические отеки (6%). Эти проявления отмечались у них значительно чаще, чем при ХТ без ГН. Более половины пациентов жаловались на гнилостный запах изо рта, ощущение инородного тела в горле, сухость во рту (63%).

Местные признаки хронического тонзиллита у обследованных больных укладывались в классическую картину ХТ и включали в себя: гиперемию небных миндалин и слизистой оболочки глотки (100%), симптомы Преображенского (78%), Зака (90%), Гизе (88%), казеозное отделяемое из лакун (46%), гнойное отделяемое из лакун (46%), рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками (40%), разрыхление миндалин (57%), рубцовые изменения и уплотнения миндалин (42%), региональный лимфаденит (65%). Сочетание двух и более признаков имело место у 78 (80%) пациентов. Частота рецидивов ХТ у больных с ГННС составила 6-7 раз в год, в среднем 4,9±0,4, тогда как при ХТ - 3,1±0,2 раза в год.

Биохимическое исследование крови выявило гипопротеинемию, диспротеинемию за счет гипоальбуминемии и увеличения содержания альфа-1, альфа-2 и бета-глобулинов в 2,4; 2,1 и 2,9 раза соответственно. Увеличение СОЭ до 30мм/час наблюдалось у 34 больных. Концентрация мочевины и креатинина находились на уровне верхних границ нормы, количество холестерина было достоверно повышено относительно контрольных величин у 69 пациентов. Из 98 обследованных больных суточная протеинурия наблюдалась у 91 и составила 1,3г/сут - у 73; 2,9г/сут - у 18. Наличие протеинурии 1,5-3,0г/сут свидетельствовало о фазе неполной клинической ремиссии хронического гломерулонефрита, которая наблюдалась у 18 больных.

Таким образом, основными отличительными клиническими особенностями ХТ с ГННС является высокая частота рецидивов при классических изменениях в небных миндалинах, характерных для ХТ ТАФII, преобладание общих неспецифических признаков ХТ, наличие протеинурии.

2. Иммунологический статус у больных ХТ с ГННС.

Анализ иммунологических показателей у больных у больных ХТ с ГННС показал, что у них имеется угнетение Т-клеточного звена, проявляющееся достоверным снижением общего числа Т-лимфоцитов относительно контроля, преимущественно за счет субпопуляции Т-хелперов. Так, уровень (CD3+) был снижен на 30%, а количество (CD4+) уменьшалось в 2 раза относительно контроля. Иммунорегуляторный индекс понижался до 0,93% (в 2 раза) при нормальном содержании CD8+ (рис.1).

Рис. 1. Популяционный состав лимфоидных клеток у больных ХТ с ГННС (%).

Средние показатели уровня В-лимфоцитов (CD20+), равно как и общее количество лимфоцитов периферической крови (ОЛ) имели незначительную тенденцию к повышению, достоверно не отличаясь от контроля. В тоже время у всех больных обнаружено выраженное – на 83% увеличение популяции натуральных киллеров (CD16+).

Сохранная В-клеточная пролиферация у больных ХТ с ГННС на фоне сниженной Т-хелперной активности сопровождалась усилением образования циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК и глубокой дисиммуноглобулинемией.

Так, уровень ЦИК при первичном обследовании был выше аналогичного показателя контроля в 2,2 раза. Концентрация IgG была понижена на 45%, а количество IgM и IgA было повышено соответственно на 49 и 22% по сравнению с контролем. Количество секреторного SIgA в слюне было снижено – в 1,6 раза, а функциональная активность нейтрофилов крови понижена – в 1,8 раза относительно контроля.

Низкое содержание IgG при ХТ с ГННС, возможно обусловлено его потреблением на образование иммунных комплексов, как циркулирующих в крови, так и откладывающихся в нефронах. Примечательно, что при ХТ без ГН, уровень IgG (по данным литературы) не отличается от нормального; у больных ГННС – он понижен, но восстанавливается на фоне терапии цитостатиками (,2001).

Выявленное нами снижение IgG у больных ХТ с ГННС, возможно указывает на недостаточную эффективность цитостатических препаратов в виду развития резистентности к ним, следствием чего является активный аутоиммунный процесс, проявляющийся резким увеличением количества ЦИК и натуральных киллеров (NK-клеток), ответственных за элиминацию антигенно-измененных клеток организма.