Совершенствование лечения хронических тонзиллитов у больных с хроническим гломерулонефритом (стр. 3 )

Мы полагаем, что резистентность к иммуносупрессивной терапии обусловлена дефицитом выработки иммунокомпетентных клеток вследствие угнетения Т-клеточной активности, что согласуется с литературными данными. С понижением активности Т-хелперов связывают дисрегуляцию иммунного ответа, поскольку именно они занимают центральное место в активировании макрофагов, цитотоксических лимфоцитов, антителообразующих В-клеток, а также сами способны быть объектом Т-супрессии. Подтверждением угнетения интенсивности специфической реакции иммунной системы у больных ХТ с ГННС является низкий ИРИ. Это также служит предпосылкой для включения в терапию ХТ с ГННС препаратов с иммуномодулирующей активностью.

Как видно из вышеизложенного, иммунологическими особенностями течения ХТ с ГННС являются низкий уровень IgG, высокое содержание ЦИК, активация NK-клеток, выраженное уменьшение CD4+ и понижение ИРИ. Иммунный статус у больных ХТ с ГННС отражает сочетанные нарушения, характерные для аутоиммунного процесса на фоне длительной антигенной стимуляции В-клеточного звена и снижения местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствует увеличение IgM в крови и снижение секреторного SIgA в слюне.

Защитная функция небных миндалин (НМ) при ХТ с ГННС несостоятельна, на что указывает выраженное уменьшение продукции секреторного SIgА субэпителиальными плазматическими клетками, представляющими первую линию защиты против патогенов в месте их внедрения. Снижение функциональной активности НМ при этом сочетается с клиническими проявлениями ХТ ТАФ II – гиперемией и отечностью миндалин, наличием гнойного отделяемого и пробок в криптах лакун.

Тем не менее, функциональная депрессия клеток НМ может быть обратима при адекватной терапии (,1996). При этом важно добиться не только санации очага хронической инфекции, но и восстановить нарушения иммунокомпетентных клеток. На обратимость поражения НМ при ХТ указывает положительный эффект иммуномодулятора рибомунила. После 1 месяца курса комплексной терапии предложенным способом у обследованных больных уровень SIgA достоверно увеличился, существенно улучшилась фагоцитарная активность нейтрофилов, а концентрация IgM в плазме крови понизилась, что сочеталось с положительной клинической динамикой, уменьшением местных и общих признаков ХТ.

Увеличение секреции SIgA под действием комплексной терапии указывает на восстановление активности клеток лимфоэпителиального симбиоза в криптах лакун НМ. Нормализация продукции SIgA при этом, возможно, обусловлена его адекватной димеризацией в плазмоцитах и эффективным присоединением секреторного компонента, которое происходит в эпителиоцитах. Секреторный иммуноглобулин А ингибирует связывание нагруженных иммуноглобулинами микроорганизмов с поверхностью клеток слизистой и предотвращает проникновение микробов в ткани. Агрегированные иммуноглобулины соединяются с нейтрофилами и могут запускать альтернативный путь активации комплемента, который обусловливает возникновение синергизма между IgA, комплементом и лизоцимом, в связи с чем нормализация функциональной активности лимфоэпителиальных клеток в НМ под действием предложенного способа терапии приобретает важное значение. Длительный курс терапии рибомунилом при ХТ с ГННС имел пролонгированный эффект, чего не наблюдалось при традиционной терапии (рис.2).

Рис. 2. Содержание SIgA (мкг/мл) в слюне больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Использование иммуномодулятора рибомунила способствовало существенному увеличению фагоцитарной активности нейтрофилов, что в дальнейшем влияло на завершенность фагоцитоза и адекватную опсонизацию антигенов возбудителей в нейтрофилах. Уровень фагоцитарного индекса под действием комплексной терапии возрос на 40 % относительно показателя до лечения, тогда как при традиционной терапии не наблюдалось заметного улучшения этого показателя (рис 3).

Рис. 3. ФАН (%) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Важным преимуществом использования рибомунила у больных ХТ с ГННС является его способность активировать моноциты и макрофаги, обеспечивая полноценность первой фазы иммунного ответа – распознавание антигена, которая существенно нарушена при ХТ.

Повышение уровня IgM до лечения на 48% относительно контроля указывает на постоянную антигенную стимуляцию организма. IgM - эволюционно самый старый класс иммуноглобулинов, появляется на ранних стадиях иммунного ответа, обеспечивая системную резистентность к стрепто-стафиллококковым ассоциациям, которым принадлежит ведущая роль в подержании воспалительного процесса в миндалинах при ХТ. Длительная персистенция антигенов в миндалинах в виду нарушений местного иммунитета создает условия для бесконтрольной стимуляции В-клеточной системы и гиперпродукции IgM, как пентамера, циркулирующего в плазме, так и мономера, представляющего собой рецептор на поверхности В-лимфоцитов, узнающих антигены. Устранение микробного фактора при традиционном лечении ХТ с ГННС приводит к некоторому снижению IgM, однако без нормализации до уровня контроля. Использование комплексной терапии с введением иммуномодулятора оказывает длительный, устойчивый положительный эффект (рис. 4).

Рис. 4. Концентрация IgM (г/л) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

Как видно из вышеизложенного, применение комплексной терапии с использованием рибомунила способствовало восстановлению местного иммунитета и функциональной активности небных миндалин как органа иммунной системы, обеспечивающего первое звено защиты от патогенов.

Удаление патогенной флоры и некротических тканей путем промывания НМ способствует ликвидации очага хронической инфекции, а модулирование активности иммунокомпетентных клеток НМ приводит к полноценному иммунному ответу и эффективному устранению микробно-воспалительного фактора, прекращению персистенции антигенов и антигенной стимуляции. Это доказывается увеличением секреции SIgA, повышением ФАН и нормализацией концентрации IgM, а также положительной клинической симптоматикой – регрессией общих и местных признаков ХТ, снижением частоты рецидивов в 1,6 раза.

Традиционная терапия способствовала улучшению состояния больных, однако не приводила к восстановлению функциональной активности небных миндалин, что проявилось частыми рецидивами и отсутствием выраженной динамики иммунологических показателей. При традиционном лечении улучшение состояния больных носило временный характер.

Отметим, что у обследованных нами больных имелись комбинированные нарушения иммунной системы ввиду наличия аутоиммунного компонента и вторичного иммунодефицитного состояния вследствие приема цитостатиков. Использование иммуномодулятора позволило восстановить не только параметры местного иммунитета НМ, но и способствовало стабилизации аутоиммунного процесса, что проявилось в снижении концентрации ЦИК и понижении активности CD16+, и восстановлению активности Т-клеточного звена иммунитета в динамике лечения предложенным способом (рис.5).

Рис. 5. Содержание ЦИК (у. ед) и CD16+ (%) у больных ХТ с ГННС в динамике лечения различными способами.

3.Особенности системы гемостаза у больных ХТ с ГННС.

Участие системы гемостаза в иммунно-воспалительном процессе не вызывает сомнений (, 2001), однако сложные механизмы изменения гемокоагуляции и их значение в развитии и прогрессировании хронического тонзиллита у больных с ГННС требуют уточнения.

Нами выявлено, что течение хронического тонзиллита ТАФ II у больных с ГННС сопровождалось повышением агрегационной активности тромбоцитов (в 1,8раза) при относительно нормальном их содержании в крови (273±18 х 109/л), активацией коагулирующей способности крови (укорочение АПТВ в 1,5 раза), гиперфибриногенемией (до 5,3 г/л). У части больных, имевших частые рецидивы ХТ и находившихся в фазе неполной клинической ремиссии ГННС, наблюдалось прогрессирующее в динамике снижение количества антитромбина III (до 80%) и нарастание количества продуктов деградации фибрина (до ++).

Возможно, изменения агрегационных свойств и активности тромбоцитов в сторону увеличения при ХТ с ГННС является следствием взаимодействия тромбоцитов с иммуноглобулинами: IgG в составе ЦИК способны взаимодействовать с Fc-рецепторами тромбоцитов, что приводит к агрегации последних и высвобождению вазоактивных веществ. При этом тромбоциты не только запускают активацию тромбинообразования, но и становятся активными участниками воспаления. Секреторные белки, вырабатываемые тромбоцитами, обладают хемотаксической активностью по отношению к гранулоцитам и фибробластам, которые, мигрируя в очаг воспаления, могут способствовать регенерации, пролиферации и склерозу, как в ткани небных миндалин, так и в нефронах.

Выявленные нами особенности тромбоцитарного гемостаза у больных ХТ с ГННС указывают на его тесную взаимосвязь с иммуновоспалительным процессом и необходимость коррекции.

Еще одним компонентом, вовлеченным в иммуновоспалительный процесс при ХТ с ГННС, является эндотелий сосудов. Нами выявлено увеличение количества эндотелиоцитов в крови в 4,5 раза, что предположительно обусловлено их отслойкой вследствие повреждения антиэндотелиальными антителами и ЦИК. Повреждение эндотелия в свою очередь, способствует увеличению плазменного фактора свертывания крови - фактора Виллебранда, уровень которого у больных ХТ с ГННС превышал контрольные показатели в 2 раза.

Усиление агрегационной активности тромбоцитов, поражение эндотелия и увеличение количества ФВ в совокупности приводят к активации I фазы свертывания крови – образования активного протромбиназного комплекса, что подтверждается укорочением активированного времени рекальцификации плазмы (в 2,4 раза). Наличие активной протромбиназы запускает II фазу свертывания – тромбинообразование, что проявилось увеличением ПТИ в 1,2 раза и укорочением протромбинового времени в 1,8 раза.