Совершенствование лечения хронических тонзиллитов у больных с хроническим гломерулонефритом (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК 616.322-002-036.12+616.611-002-036.12

Абдукаюмов Абдуманноп Абдумаджитович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ

ТОНЗИЛЛИТОВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ

14.00.04- Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ташкент - 2008

Работа выполнена в Ташкентской медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ходжаева Кундуз Асадуллаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Джаббаров Карим Джаббарович

доктор медицинских наук

Ведущая организация: Самаркандский Государственный

медицинский институт

Защита состоится «_____»_____________200__ г. в ____ часов на заседании Специализированного совета Д. 087.01.02. при Ташкентской Медицинской Академии 03.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ташкентской медицинской академии

Автореферат разослан «______» ______________2008 года

Ученый секретарь

Специализированного cовета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Хронический тонзиллит по-прежнему занимает одно из ведущих мест среди заболеваний ЛОР-органов, а удельный вес данной патологии не снижается, несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения в этой области ( и соавт., 2001, 2004; и соавт, 1999; , 1999, 2005; и соавт., 2005). Остается открытым вопрос о функциональной способности небных миндалин как органа иммунной системы при различных формах хронического тонзиллита и целесообразности тонзиллэктомии (,1999; и соавт., 2005; Hagedorn H, Andratschke M., 2005).

Ретикулярный эпителий крипт небных миндалин, являясь первым клеточным барьером на пути инфекционных агентов, в условиях хронического воспаления теряет свои функции, а миндалины превращаются в очаг постоянной антигенной стимуляции с нарушенными механизмами иммунного ответа ( и соавт., 2001).

Развитие тонзиллогенных осложнений во внутренних органах при хроническом тонзиллите (ХТ) во многом обусловлены аутоиммунными процессами, ведущая роль в инициации которых принадлежит В-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) ( и соавт.,2007; Gonzales P. A.A., Ortis Z. M., 2000). Продукты метаболизма стрептококков диффундируют сквозь клеточные слои, инфильтрируя и аллергизируя окружающие ткани, а антигены стрептококков образуют в лакунных карманах иммунные комплексы, ассоциированные с комплементом, которые оседают как в ткани миндалин, способствуя развития иммунно-воспалительной реакции, так и циркулируют в крови, обусловливая поражение органов-мишеней - сердца, почек, суставов (, 2007; Hiki Y, Horie A, 2004).

Особый интерес представляет поражение почечной ткани при ХТ, когда имеет место образование антител не только к стрептококку, но и к измененным белкам почечной ткани. Ключевую роль в патогенезе аутоиммунного поражения почек авторы отводят нарушению функций регуляторных звеньев иммунитета, создающих условия для бесконтрольной стимуляции В-системы на фоне дефицита продукции ранних неиммуннокомпетентных лимфоцитов, изменения соотношения функциональной активности Т-хелперов и Т-супрессоров, недостаточности синтеза или рецепции лимфокинов, неэффективности системного местного фагоцитоза. Определенный вклад в реализацию этих механизмов вносят нарушения иммунологической функции небных миндалин и инфекционно-аллергический процесс при ХТ.

Степень изученности проблемы. Среди иммунологических механизмов, определяющих патогенез гломерулярных поражений в целом, преобладает синтез перекрестно реагирующих антител к липопопротеинам БГСА типов 5,12.18,49,53 и к почечной ткани, синтез аутоанrтител к базальной мембране гломерулярных капилляров (к их коллагеновым и неколлагеновым белкам) и отложение там циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Для лечения гломерулярных повреждений используются цитостатические препараты, оказывающие мощное иммуносупрессивное действие. Длительный прием цитостатиков в свою очередь обусловливает развитие вторичного иммунодефицитного состояния, понижение резистентности организма, что способствует рецидивированию хронического тонзиллита.

Таким образом, при ХТ связываются воедино хронический воспалительный процесс, системный иммунологический дисбаланс, изменения гемореологических свойств крови и выраженные метаболические расстройства, обусловленные гипо-диспротеинемией.

Как видно из приведенного анализа, при развитии ХТ наряду с локальными изменениями в небных миндалинах, имеют место иммунологические нарушения не только инфекционно-аллергического характера, но и аутоиммунные процессы, сопровождающиеся нарушением свертывающей системы крови, которые необходимо изучать комплексно и во взаимосвязи.

Связь диссертационной работы с тематическими планами НИР:

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры болезней уха, горла и носа Ташкентской медицинской академии.

Цель исследования: совершенствование лечения больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом с учетом системных иммунных и метаболических нарушений.

Задачи исследования:

1.  Исследовать особенности клинического течения, факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

2.  Изучить параметры системы гемостаза у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом.

3.  Оценить влияние комплексной терапии с использованием иммуномодулятора на динамику воспалительного процесса, функциональные резервы в небных миндалинах и показатели местного иммунитета.

4.  Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и предложенного способа лечения у больных хроническим тонзиллитом с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом.

Объект и предмет исследования. У 98 больных хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы(ТАФ) II степени с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом изучали клинические, иммунологические показатели и параметры системы гемостаза. Проводили традиционное и комплексное лечение предложенным способом.

Методы исследования: Клинические, иммунологические (изучении параметров клеточного и гуморального иммунитета), изучение параметров системы гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1  Клиническое течение хронического тонзиллита с хроническим гломерулонефритом нефротическим синдромом отличается высокой частотой рецидивов, классическими изменениями в небных миндалинах, характерными для ХТ ТАФ II степени, преобладанием общих неспецифических признаков ХТ, наличием протеинурии.

2  Иммунный статус у больных ХТ с ГННС отражает сочетанные нарушения, характерные для аутоиммунного процесса на фоне длительной антигенной стимуляции В-клеточного звена и снижения местного иммунитета, о чем убедительно свидетельствует увеличение IgM в крови и снижение секреторного SIgA в слюне.

3  Патологические изменения в небных миндалинах при ХТ с ГННС в ряде случаев носят обратимый характер, восстановление функциональной активности клеток лимфоэпителиального симбиоза возможно под действием комплексной терапии с использованием иммуномодулятора.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование иммунологического статуса и системы гемостаза у больных хроническим тонзиллитом и хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом (ХТ с ГННС). На основании клинических проявлений и показателей иммунограммы доказана обратимость изменений в небных миндалинах у ряда больных при ХТ и возможность восстановления их функциональной активности при использовании иммуномодулятора. Выявлены глубокие нарушения Т-клеточного звена иммунитета, сопровождающиеся снижением общего числа Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, снижением ИРИ. Нарушения гуморального иммунитета при сочетанном инфекционно-аллергическом и аутоиммунном поражении проявлялись в уменьшении концентрации Ig G, увеличении уровня IgМ и IgА, количества ЦИК и активацией нормальных киллеров. Функциональная активность нейтрофилов была понижена при резком снижении секреторного SIgA. Обоснована необходимость динамического наблюдения за течением патологического процесса в НМ и обязательного дополнительного изучения общего иммунологического статуса и показателей гемостаза организма при ХТ с ГННС для определения функционального резерва НМ и показаний к тонзилэктомии при невозможности его восстановления

Научная и практическая значимость результатов исследования.

Использование комплексной терапии ХТ с ГННС, учитывающей местно-патологические, иммунологические, гемореологические особенности течения заболевания, позволило улучшить результаты лечения путем сокращения числа рецидивов. Промывание лакун нейтральным анолитом с последующей обработкой раствором Люголя и проведением магнито-лазерного облучения в комплексе с введением иммуномодулятора и антиагреганта является патогенетически обоснованным и может рекомендоваться как основной метод лечения больных ХТ с ГННС, так и в качестве этапа при подготовке к тонзиллэктомии.

Реализация результатов. Результаты исследований и способы дифференциального подхода к лечению хронического тонзиллита, изложенные в диссертации, внедрены в практику ЛОР-клиник на базе 1 и 3 клиник ТМА, в работу Республиканского нефрологического центра на базе 3 клиники ТМА, консультативно-диагностической поликлиники МЗ РУз., поликлиники «Gatling Med», в учебный процесс студентов кафедры ЛОР болезней и кафедры факультетской и госпитальной терапии ТМА.

Апробация работы. Основные положения и результаты выполненного исследования доложены и обсуждены на II съезде оториноларингологов Узбекистана (2005), на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской оториноларингологии» (2007), на заседании Ассоциации оториноларингологов Узбекистана (2006, 2007), на кафедральной, межкафедральной апробациях и объединенном научном семинаре с участием кафедр оториноларингологии, факультетской и госпитальной терапии, биохимии и фармакологии ТМА, а также кафедр оториноларингологии ТашИУВ, ТашПМИ.