Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы (стр. 2 )

Учитывая, что наше внимание было сосредоточено, в первую очередь, на ранней дифференциальной диагностике карцином, случаи злокачественного поражения ЩЖ рассмотрены более детально. В таблицах 4-6 представлены результаты ТАПБ и ЭГИ у группы пациентов, которым был установлен диагноз папиллярной карциномы щитовидной железы при исследовании стационарных гистологических препаратов.

Проведение ТАПБ с последующим цитологическим исследованием пунктата (табл. 4) позволило установить в дооперационном периоде папиллярную карциному ЩЖ в данной возрастной группе в 74 из 122 информативных наблюдений (60.7%) и в 22 (18.0%) высказать подозрение на наличие карциномы (вместе 78.7%). Последующее проведение интраоперационного ЭГИ (табл. 5) позволило определить папиллярную карциному в 117 случаях из 127 (92.1%) и в 4 случаях (3.1%) высказать подозрение на злокачественный характер процесса (вместе 95.2%). При заключении ТАПБ+ЭГИ или ЭГИ «папиллярная карцинома» во всех случаях выполнялась тиреоидэктомия, дополненная при необходимости односторонней или двусторонней диссекцией шеи. При заключении ТАПБ+ЭГИ или ЭГИ «подозрение на карциному» (табл. 6) окончательное решение об объеме оперативного вмешательства зависело от интраоперационной картины, включающей размеры опухоли, ее локализацию, плотность, детали ЭГИ. При выявлении папиллярной карциномы только при заключительном патогистологическом исследовании (6 случаев, 4.7%) вопрос о целесообразности повторной операции рассматривался на клиническом консилиуме с учетом возраста пациента, размеров опухоли, ее локализации, инвазивных свойств. Так, в частности, при обнаруженной на фоне многоузлового зоба инкапсулированной папиллярной карциноме диаметром 0.7 см фолликулярного строения без признаков инвазивного роста за пределы капсулы опухоли (по ЭГИ многоузловой зоб, табл.5) по решению консилиума повторная операция не производилась.

Таблица 4. Заключения ТАПБ у пациентов, которым установлен диагноз «папиллярная карцинома
щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ТАПБ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	74	58,3
Подозрение на карциному ЩЖ	22	17,3
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	10	7,9
Атипия ядер фолликулярного эпителия	7	5,5
Фолликулярная аденома ЩЖ	1	0,8
Аденоматозный узел ЩЖ	1	0,8
Узловой зоб	3	2,4
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	1	0,8
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	1	0,8
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	2	1,6
Неинформативный препарат	5	3,9
ИТОГО:	127	100

Таблица 5. Заключения ЭГИ у пациентов, которым установлен диагноз «папиллярная карцинома щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ЭГИ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	117	92,1
Нельзя исключить карциному ЩЖ	4	3,1
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	4	3,1
Узловой зоб	1	0,8
Многоузловой зоб	1	0,8
ИТОГО:	127	100

Таблица 6. Сочетания ТАПБ и ЭГИ у пациентов, которым установлен диагноз «папиллярная карцинома щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ТАПБ	Заключение ЭГИ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	72	56,7
Подозрение на карциному ЩЗ	Папиллярная карцинома ЩЖ	21	16,5
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Папиллярная карцинома ЩЖ	8	6,3
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Папиллярная карцинома ЩЖ	6	4,7
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	Папиллярная карцинома ЩЖ	2	1,6
Неинформативный препарат	Папиллярная карцинома ЩЖ	5	3,9
Узловой зоб	Папиллярная карцинома ЩЖ	2	1,6
Фолликулярная аденома ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	0,8
Папиллярная карцинома ЩЖ	Нельзя исключить карциному ЩЖ	2	1,6
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Нельзя исключить карциному ЩЖ	2	1,6
Подозрение на карциному ЩЖ	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	1	0,8
Аденоматозный узел ЩЖ	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	1	0,8
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Узловой зоб	1	0,8
Узловой зоб	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	1	0,8
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	1	0,8
Кистовидная дегенерация фолл. эпителия	Многоузловой зоб	1	0,8
ИТОГО:		127	100

Аналогичные данные по фолликулярным карциномам приведены в таблицах 7-9.

Таблица 7. Заключения ТАПБ у пациентов, которым установлен диагноз «фолликулярная
карцинома щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ТАПБ	Всего	%
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	3	37,5
Атипия ядер фолликулярного эпителия	2	25,0
Аденоматозный узел ЩЖ	3	37,5
ИТОГО:	8	100

Таблица 8. Заключения ЭГИ у пациентов, которым установлен диагноз «фолликулярная
карцинома щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ЭГИ	Всего	%
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	7	87,5
Папиллярная карцинома ЩЖ	1	12,5
ИТОГО:	8	100

Таблица 9. Сочетания ТАПБ и ЭГИ у пациентов, которым установлен диагноз «фолликулярная карцинома щитовидной железы» по ПГЗ

Заключение ТАПБ	Заключение ЭГИ	Всего	%
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	3	37,5
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	2	25,0
Аденоматозный узел ЩЖ	Фолликулярная неоплазия ЩЖ	2	25,0
Аденоматозный узел ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	12,5
ИТОГО:		8	100

Из приведенных данных очевидно, что установить фолликулярную карциному на дооперационном или интраоперационном этапах обследования практически не представляется возможным. Только в одном случае ЭГИ по выраженным инвазивным свойствам опухоли позволило определить злокачественный характер процесса, но отсутствие возможности оценить состояние ядер клеток на замороженных срезах и наличие папиллярных участков привело к ошибочному заключению о наличии папиллярной карциномы. Во всех остальных случаях заключение ЭГИ констататировало присутствие фолликулярной опухоли или «фолликулярной неоплазии». На подобные ограничения возможностей ТАПБ и ЭГИ при фолликулярной карциноме указывается и в фундаментальных пособиях по тиреоидной патологии [14-16]. Хирургическое вмешательство в подобных случаях ограничивалось органосохраняющей операцией с обсуждением вопроса о проведении повторной операциии (тотальной тиреоидэктомии) на клиническом консилиуме после получения ПГЗ.

Среди всех типов заключений ТАПБ, к наиболее неоднозначным для клиницистов следует отнести “атипию ядер фолликулярного эпителия”. Обычно в практической деятельности получение такого результата позволяет рекомендовать пациенту оперативное лечение. В то же время, та или иная степень атипии имеет место и при доброкачественной тиреоидной патологии (диффузный и узловой зоб, аденоматозный зоб, фолликулярная аденома, тироидит) [14-16]. Для уточнения этого вопроса относительно изучаемой возрастной группы мы рассмотрели отдельно пациентов, у которых после проведения ТАПБ определялась “атипия ядер фолликулярного эпителия” (51 из 420 информативных наблюдений или 12.1%). Полученные данные представлены в таблицах 10-12.