Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы (стр. 1 )

Ендокринологія 1999, Т.4, №2, с.

ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ И ЭКСПРЕСС-ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

, , ,

Институт эндокринологии и обмена веществ им. АМН Украины, 254114 Киев

Проведен анализ результатов дооперационной тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ), интраоперационного экспресс-гистологического исследования (ЭГИ) и патогистологических заключений (ПГЗ) у 469 пациентов (возраст которых во время Чернобыльской аварии не превышал 18 лет), оперированных в клинике Института эндокринологии по поводу узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) в 1994-1999 гг. Количество карцином ЩЖ по ПГЗ составило 137 случаев (29.2%), из которых 127 (92.7% от общего числа карцином) были папиллярными. Проведение ТАПБ с последующим цитологическим исследованием пунктата позволило установить в дооперационном периоде папиллярную карциному ЩЖ в данной возрастной группе в 74 из 122 информативных наблюдений (60.7%) и в 22 (18.0%) высказать подозрение на наличие карциномы (вместе 78.7%). Последующее проведение интраоперационного ЭГИ позволило определить папиллярную карциному в 117 случаях из 127 (92.1%) и в 4 случаях (3.1%) высказать подозрение на злокачественный характер процесса (вместе 95.2%). Объем оперативного вмешательства при заключении ТАПБ+ЭГИ или ЭГИ «папиллярная карцинома» – тиреоидэктомия, дополненная при необходимости односторонней или двусторонней диссекцией шеи. Отсутствие признаков злокачественного процесса при проведении ТАПБ в сочетании с наличием при ЭГИ фолликулярной опухоли («фолликулярная неоплазия») в 89% случаев по ПГЗ характеризовалось доброкачественным поражением ЩЖ, что позволяет ограничиваться в подобных случаях проведением органосохраняющей операции. Таким образом, для выбора адекватной тактики хирургического лечения узловой патологии ЩЖ у больных, находившихся в детском и подростковом возрасте во время аварии на ЧАЭС, целесообразно последовательное проведение как дооперационной ТАПБ, так и интраоперационного ЭГИ.

Ключевые слова: узловая патология щитовидной железы, карцинома щитовидной железы, хирургическое лечение, тонкоигольная аспирационная биопсия, экспресс-гистологическое исследование, патогистологическое заключение.

После Чернобыльской катастрофы, начиная с 1990 года, зафиксирован значительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы (ЩЖ) у жителей пострадавших районов Украины, Беларуси и России, которые во время аварии находились в детском или подростковом возрасте, что было обусловлено выбросом в атмосферу многих миллионов Кюри радиоактивного йода, тропного к щитовидной железе [1-6]. Как известно, наибольшая радиочувствительность щитовидной железы отмечается у детей до 5 лет, а повышение активности этого эндокринного органа наблюдается в возрасте 8-10 и 15-18 лет [2, 7-11]. Именно поэтому у детей и подростков, подвергшихся воздействию I131, повышен риск развития новообразований щитовидной железы [4, 12].

Одной из наиболее сложных проблем, возникающих при хирургическом лечении узловых образований щитовидной железы, особенно у пациентов обозначенной возрастной группы, является дооперационное или интраоперационное установление злокачественного характера поражения ЩЖ. При принятии окончательного решения об объеме оперативного вмешательства особое внимание, наряду с клиническими показателями, уделяется результатам двух исследований: тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАПБ) и экспресс-гистологического интраоперационного исследования (ЭГИ). Фактически они и составляют основу при выборе тактики лечения.

При кажущейся достаточности этой информации не так редко возникают ситуации, когда невозможна однозначная трактовка патологического процесса. Прежде всего, это касается фолликулярных опухолей или фолликулярных неоплазий, которые по окончательному патогистологическому заключению (ПГЗ) могут оказаться как фолликулярной аденомой, так и фолликуллярной карциномой. Дифференциальный диагноз в таких случаях, как правило, возможен только при анализе большого числа парафиновых срезов, обнаружении или отсутствии признаков инвазии клеток опухоли в кровеносные сосуды ее капсулы [13-15].

Но и диагностика папиллярных карцином на дооперационном или интароперационном этапах не всегда оказывается простой [16-19], особенно в случаях инкапсулированных опухолей фолликулярного строения, также нередко попадающих в разряд «фолликулярная неоплазия» при ТАПБ или ЭГИ. При этом установлено, что папиллярные карциномы щитовидной железы детей по гистологическому строению отличаются от опухолей взрослых пациентов, зачастую изменены у них и цитологические характеристики ядер клеток [20, 21], что, безусловно, создает дополнительные сложности при ТАПБ или ЭГИ.

Цель настоящей работы состояла в выработке схем оценки результатов ТАПБ и ЭГИ, позволяющих правильно определить характер поражения щитовидной железы и произвести адекватный объем хирургического вмешательства.

Материалы и методы

Данное исследование проведено на основе анализа результатов 469 операций (1994-1999 гг.) по поводу узловых образований щитовидной железы у пациентов, возраст которых во время Чернобыльской аварии не превышал 18 лет и у которых последовательно осуществлялись ТАПБ, ЭГИ и ПГЗ. По возрасту во время операции больные распределялись следующим образом: 323 - дети до 15 лет (68.9%), 69 - подростки 15-18 лет (14.7%) и 77 - молодые взрослые 19-30 лет (16.4 %). ТАПБ с последующим цитологическим анализом пунктата проводилась в лаборатории функциональной диагностики, а ЭГИ и заключительное патогистологическое исследование выполнены в лаборатории морфологии эндокринной системы. Для обеспечения возможности подробного и всестороннего анализа были разработаны дискретные типы для каждой группы: ТАПБ, ЭГИ и ПГЗ, по которым и производилась оценка результатов. Обработка данных выполнена в хирургическом отделе при помощи автоматизированной системы ведения базы данных пациентов хирургического профиля (SurDep) [22].

Результаты и обсуждение

Распределение пациентов исследуемой группы по дискретным типам заключений ТАПБ, ЭГИ и ПГЗ представлено в таблицах 1,2,3. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте карцином ЩЖ в данной возрастной группе (29.2%), среди которых преобладают папиллярные карциномы (92.7% от общего числа карцином).

Таблица 1. Характеристика группы больных с узловой патологией щитовидной железы
по заключениям ТАПБ

Заключение ТАПБ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	74	15,8
Подозрение на карциному ЩЖ	23	4,9
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	32	6,8
Атипия ядер фолликулярного эпителия	51	10,9
Фолликулярная аденома ЩЖ	15	3,2
Аденоматозный узел ЩЖ	55	11,7
Узловой зоб	50	10,7
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	28	6,0
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	59	12,6
Узел из оксифильных клеток	6	1,3
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	23	4,9
Обилие микрофолликулярных структур	4	0,9
Неинформативный препарат	49	10,4
ИТОГО:	469	100

Таблица 2. Характеристика группы больных с узловой патологией щитовидной железы
по заключениям ЭГИ

Заключение ЭГИ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	119	25,4
Нельзя исключить карциному ЩЖ	5	1,1
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	109	23,2
Узловой зоб	171	36,5
Многоузловой зоб	53	11,3
Кистозно трансформированный узел ЩЖ	12	2,6
ИТОГО:	469	100

Таблица 3. Характеристика группы больных с узловой патологией щитовидной железы
по ПГЗ

Заключение ПГЗ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	127	27,1
Фолликулярная карцинома ЩЖ	8	1,7
Медуллярная карцинома ЩЖ	1	0,2
Оксифильноклеточная карцинома ЩЖ	1	0,2
Фолликулярная аденома ЩЖ	109	23,2
Кистаденома ЩЖ	19	4,1
Узловой зоб	117	24,9
Многоузловой зоб	61	13,0
Многоузловой аденоматозный зоб	26	5,5
ИТОГО:	469	100

Фолликулярные карциномы обнаруживаются среди всех карцином ЩЖ достаточно редко, лишь в 5.8% случаев, 1.5% составляют единичные случаи медуллярной и оксифильноклеточной карциномы. Среди доброкачественной патологии доминировали узловые зобы (24.9%) и фолликулярные аденомы (23.2%, табл. 3).