Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы (стр. 3 )

Из анализа приведенных данных следует, что в большинстве случаев (80.4%) атипия ядер фолликулярного эпителия сопутствует доброкачественным поражениям щитовидной железы, чаще всего (43.1%) – фолликулярной аденоме (табл.11).

Таблица 10. Результаты ЭГИ у пациентов с заключением “атипия фолликулярного эпителия”
при проведении ТАПБ

Заключение ЭГИ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	7	13,7
Нельзя исключить карциному ЩЖ	1	2,0
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	20	39,2
Узловой зоб	16	31,4
Многоузловой зоб	6	11,8
Кистозно трансформированный узел ЩЖ	1	2,0
ИТОГО:	51	100

Таблица 11. Результаты ПГЗ у пациентов с заключением “атипия фолликулярного эпителия”
при проведении ТАПБ

Заключение ПГЗ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	7	13,7
Фолликулярная карцинома ЩЖ	2	3,9
Оксифильноклеточная карцинома ЩЖ	1	2,0
Фолликулярная аденома ЩЖ	22	43,1
Кистаденома ЩЖ	2	3,9
Узловой зоб	9	17,6
Многоузловой зоб	4	7,8
Многоузловой аденоматозный зоб	4	7,8
ИТОГО:	51	100

Таблица 12. Сочетания результатов ЭГИ и ПГЗ у пациентов с заключением “атипия фолликулярного эпителия” при проведении ТАПБ

Заключение ЭГИ	Заключение ПГЗ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	6	11,8
Папиллярная карцинома ЩЖ	Оксифильноклеточная карцинома ЩЖ	1	2,0
Узловой зоб	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	2,0
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	Фолликулярная карцинома ЩЖ	2	3,9
Нельзя исключить карциному ЩЖ	Многоузловой зоб	1	2,0
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	Фолликулярная аденома ЩЖ	17	33,3
Фолликулярная неоплазия ЩЖ	Многоузловой аденоматозный зоб	1	2,0
Узловой зоб	Фолликулярная аденома ЩЖ	5	9,8
Узловой зоб	Кистаденома ЩЖ	1	2,0
Узловой зоб	Узловой зоб	9	17,6
Многоузловой зоб	Многоузловой зоб	3	5,9
Многоузловой зоб	Многоузловой аденоматозный зоб	3	5,9
Кистозно трансформированный узел ЩЖ	Кистаденома ЩЖ	1	2,0
ИТОГО:		51	100

Вместе с тем, из 51 заключения при проведении ТАПБ о наличии “атипии ядер фолликулярного эпителия” в 7 случаях по ЭГИ (13.7% от группы «атипия») и в 10 случаях по ПГЗ (19.6% от группы «атипия») была установлена карцинома ЩЖ, из которых 7 представляли собой папиллярную карциному. Отсюда следует, что атипия ядер фолликулярного эпителия в изучаемой возрастной группе, состоящей в основном из детей до 15 лет, может в достаточно большом проценте случаев сочетаться со злокачественным процессом в ЩЖ. При этом характерные для папиллярной карциномы взрослых цитологические особенности не проявляются. Таким образом, сочетание признаков атипии ядер фолликулярного эпителия после проведения ТАПБ с наличием доброкачественной (43.1% от группы «атипия») или злокачественной (19.6% от группы «атипия») опухоли щитовидной железы (табл. 12) полностью оправдывает в подобной ситуации выбор клиницистов в пользу хирургического лечения.

Из результатов ЭГИ особого внимания заслуживает заключение “фолликулярная неоплазия” (табл. 13-15). Это заключение, бесспорно, носит неопределенный характер и подразумевает наличие инкасулированной опухоли из клеток фолликулярного эпителия различного гистологического строения (о чем указывается в описании препарата) без признаков инвазивного роста в сосуды капсулы опухоли или за ее пределы на замороженных срезах. Окончательное исследование многочисленных парафиновых срезов не исключает выявление признаков сосудистой инвазии (ПГЗ в таком случае - «фолликулярная карцинома») или же комплекса изменений в ядрах клеток опухоли, характерных для фолликулярного варианта папиллярной карциномы (которые не проявились при цитологическом анализе пунктата после ТАПБ или на замороженных срезах при ЭГИ). В этой связи уместно еще раз напомнить, что папилляные карциномы детей, которые составляют 68.9% в анализируемой группе, в большинстве случаев имеют солидно-фолликулярное строение и нередко отличаются по ядерным характеристика от папиллярных карцином у взрослых [3, 20, 21]. Следует также отметить, что подобные трудности испытывают и другие авторы при цитологической и гистологической диагностике инкапсулированных фолликулярных неоплазий [23].

Вместе с тем, анализ полученных данных (табл. 14) свидетельствует, что в большинстве случаев (89%) «фолликулярная неоплазия» при патогистологическом исследовании парафиновых срезов являлась доброкачественной патологией, чаще всего (72.5%) фолликулярной аденомой. 7 опухолей (6.4%) представляли собой минимально инвазивную фолликулярную карциному, 4 (3.7%) - инкасулированную папиллярную карциному фолликулярного или фолликулярно-солидного строения и 1 (0.9%) – инкапсулированную медуллярную карциному солидного строения (дифференциальная диагностика в данном случае проводилась с помощью иммуногистохимической реакции с антителами к кальцитонину). В целом, полученные данные дают основания хирургам ограничиваться органосохраняющей операцией при отсутствии признаков злокачественного процесса при проведении ТАПБ и заключения ЭГИ «фолликулярная неоплазия». Вопрос о целесообразности повторной операции при выявлении признаков злокачественного роста по ПГЗ, как мы указывали выше, рассматривается на клиническом консилиуме с учетом возраста пациента, размеров опухоли, ее локализации и инвазивных свойств.

Таблица 13. Заключения ТАПБ у пациентов с заключением “фолликулярная неоплазия” по ЭГИ

Заключение ТАПБ	Всего	%
Подозрение на карциному ЩЖ	2	1,8
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	10	9,2
Атипия ядер фолликулярного эпителия	20	18,3
Фолликулярная аденома ЩЖ	6	5,5
Аденоматозный узел ЩЖ	23	21,1
Узловой зоб	12	11,0
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	9	8,3
Кистовидная дегенерация фолл. эпителия	11	10,1
Узел из оксифильных клеток	4	3,7
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	6	5,5
Обилие микрофолликулярных структур	3	2,8
Неинформативный препарат	3	2,8
ИТОГО:	109	100

Таблица 14. Заключения ПГЗ у пациентов с заключением “фолликулярная неоплазия” по ЭГИ

Заключение ПГЗ	Всего	%
Папиллярная карцинома ЩЖ	4	3,7
Фолликулярная карцинома ЩЖ	7	6,4
Медуллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Фолликулярная аденома ЩЖ	79	72,5
Кистаденома ЩЖ	6	5,5
Узловой зоб	7	6,4
Многоузловой зоб	2	1,8
Многоузловой аденоматозный зоб	3	2,8
ИТОГО:	109	100

Таблица 15. Сочетания заключений ТАПБ и ПГЗ у пациентов с заключением “фолликулярная неоплазия” по ЭГИ

Заключение ТАПБ	Заключение ПГЗ	ИТОГО	%
Подозрение на карциному ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Аденоматозный узел ЩЖ	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Узловой зоб	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	Папиллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Фолликулярная карцинома ЩЖ	3	2,8
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Фолликулярная карцинома ЩЖ	2	1,8
Аденоматозный узел ЩЖ	Фолликулярная карцинома ЩЖ	2	1,8
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Медуллярная карцинома ЩЖ	1	0,9
Цитологически трудно дифференцировать между карциномой и аденомой	Фолликулярная аденома ЩЖ	6	5,5
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Фолликулярная аденома ЩЖ	17	15,6
Фолликулярная аденома ЩЖ	Фолликулярная аденома ЩЖ	6	5,5
Аденоматозный узел ЩЖ	Фолликулярная аденома ЩЖ	16	14,7
Узловой зоб	Фолликулярная аденома ЩЖ	10	9,2
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	Фолликулярная аденома ЩЖ	7	6,4
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	Фолликулярная аденома ЩЖ	4	3,7
Узел из оксифильных клеток	Фолликулярная аденома ЩЖ	3	2,8
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	Фолликулярная аденома ЩЖ	5	4,6
Обилие микрофолликулярных структур	Фолликулярная аденома ЩЖ	3	2,8
Неинформативный препарат	Фолликулярная аденома ЩЖ	2	1,8
Подозрение на карциному ЩЖ	Кистаденома ЩЖ	1	0,9
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	Кистаденома ЩЖ	3	2,8
Узел из оксифильных клеток	Кистаденома ЩЖ	1	0,9
Неинформативный препарат	Кистаденома ЩЖ	1	0,9
Аденоматозный узел ЩЖ	Узловой зоб	2	1,8
Узловой зоб с кистовидной дегенерацией	Узловой зоб	1	0,9
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	Узловой зоб	3	2,8
Выраженная пролиферация фолликулярного эпителия	Узловой зоб	1	0,9
Узловой зоб	Многоузловой зоб	1	0,9
Аденоматозный узел ЩЖ	Многоузловой зоб	1	0,9
Атипия ядер фолликулярного эпителия	Многоузловой аденоматозный зоб	1	0,9
Аденоматозный узел ЩЖ	Многоузловой аденоматозный зоб	1	0,9
Кистовидная дегенерация фолликулярного эпителия	Многоузловой аденоматозный зоб	1	0,9
ИТОГО:		109	100

В контексте рассматриваемой проблемы заслуживает также дополнительного внимания вопрос о целесообразности проведения ТАПБ и ЭГИ одному и тому же пациенту. Существует мнение [14], согласно которому как ТАПБ, так и ЭГИ способны выявить папиллярную карциному (причем ТАПБ отдается предпочтение в случае фолликулярного варианта папиллярной карциномы) и не могут дать однозначного ответа при минимально инвазивной фолликулярной карциноме. Отсюда следует, что при использовании ТАПБ интраоперационное ЭГИ может не проводиться.