Конечно-диастолический объём (КДО, мл) ЛЖ и конечно-систолический объём ЛЖ рассчитывались по модифицированной модели Симпсона. Использовались расчётные индексированные к площади поверхности тела показатели КДО и КСО, обозначаемые соответственно ИКДО и ИКСО. Для оценки процессов ремоделирования ЛЖ рассчитывали относительную толщину его стенок (ОТС) в диастолу в виде отношения суммы толщины ЗСЛЖ и МЖП (в диастолу) к КДР ЛЖ. Оценивались индекс сферичности (Исф), как отношение КДР к продольному размеру ЛЖ в диастолу.

Линейный параметр передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) рассчитывали в позиции длинная ось ЛЖ из парастернального доступа от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиальной поверхности ЗСЛП в конце систолы, т. е. когда отношение имеет максимальный размер. Систолическое давление в лёгочной артерии (Рсист ЛА) рассчитывали по максимальному градиенту трикуспидальной регургитации в постоянно-волновом допплеровском режиме, прибавляя систолическое давление в правом предсердии (ПП), которое зависило от центрального венозного давления и состояния коллабирования нижней полой вены. Среднее давление в лёгочной артерии (РсрЛА) рассчитывали по формуле Mahan (1983): РсрЛА=0,45хАТ+79, где АТ - время ускорения лёгочного потока. Tei индекс вычислялся как отношение периода от окончания трансмитрального кровотока (ТМК) до начала следующего ТМК к времени изгнания левого желудочка, рис.1 [11].

Все больные получали терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН. Наблюдение за больными проводилось от момента включения (январь 2005 года – август 2009 года) до завершения исследования в январе 2013 года. Медиана наблюдения составила 2 года (срок наблюдения от 2 месяцев до 7 лет).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

За время наблюдения регистрировались следующие конечные точки: ухудшение течения ХСН, потребовавшее госпитализации; острый инфаркт миокарда; летальный исход. Процедура реваскуляризации не учитывалась как конечная точка, поскольку была выполнена у 4 наблюдаемых нами больных.

Анализ конечных точек проводился на основании данных, полученных от больных и их родственников, выписных эпикризов из историй болезни, патолого-анатомических заключений и свидетельств о смерти.

За время наблюдения от сердечно-сосудистых причин умерло 26 (26,8%) больных. Больные с внесердечными летальными исходами в анализ не включались. Острый инфаркт миокарда развился у 15 (15,5%) больных, госпитализации по поводу декомпенсации ХСН были зарегистрированы у 32 (32,9%) больных.

Cтатистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента и непараметрических методов. Применяли компьютерные программы SPSS 13.0 и Statistica 6.0. Данные представлены в виде M±σ. Связь возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали в модели пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный регрессионный анализ включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли р<0,1, а также признаки, которые могли быть связаны с изучаемым исходом по данным предшествующих исследований. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом. При этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне α≤0,1. Прогностическая ценность Tei индекса оценивалась с помощью кривых выживаемости Каплана-Мейера. Мы определяли медиану выживаемости и 95% доверительный интервал. Для сравнения кривых выживаемости использовали логранговый критерий и критерий Гехана с поправкой Йейтса. Различие считали статистически значимыми при значениях двустороннего p<0,05.

Полученные результаты

Среди больных ХСН со сниженной ФВЛЖ преобладали мужчины (68,3%), а среди больных с сохранённой ФВЛЖ было одинаковое количество мужчин и женщин. ИБС была причиной ХСН у всех больных с систолической дисфункцией ЛЖ и у 64,3% больных (p<0,001) с сохранённой ФВЛЖ. Больные со сниженной ФВЛЖ имели более тяжёлое течение ХСН как по ШОКС (p<0,001), так и по функциональным классам: они чаще соответствовали III-IV ФК по NYHA по сравнению с больными ХСН с сохранённой ФВЛЖ (p<0,001). Пройденное расстояние за 6 минут больными со сниженной ФВЛЖ составило 266±114 метров, а с сохранённой ФВЛЖ - 313±99 метров, р<0,05. У больных с сохранённой ФВЛЖ чаще встречался сахарный диабет (23,2%), чем у больных со сниженной ФВ ЛЖ (12,2%, р=0,167). Частота встречаемости митральной регургитации более 2 степени была выше у больных со сниженной ФВЛЖ (43,9%), чем у больных с сохранённой ФВЛЖ (10,7%, p<0,001). Систолическое артериальное давление (АД) и ИМТ были ниже у больных со сниженной ФВЛЖ (p<0,001).

Клинико инструментальные показатели в группах больных с разными значениями Tei индекса приведены в табл 1.

Как представлено в таблице 1 больные ХСН с разными значениями Tei индекса, включённые в наше исследование, были сопоставимы по возрасту, уровню диастолического АД и ЧСС. У больных со значениями Tei индекса ≥0,6 по сравнению с больными, у которых значение Tei индекса составило <0,6, наблюдались следующие структурно-функциональные изменения сердца: дилатация левых камер сердца, увеличение индекса сферичности, уменьшение относительной толщины стенок ЛЖ, признаки повышения давления в лёгочной артерии и увеличение массы миокарда ЛЖ.

Больные со значением Tei индекса ≥0,6 имели более тяжёлое течение ХСН по ШОКС (7,1±3,0 баллов), чем больные, у которых значение Tei индекса было менее 0,6 (5,0±1,9 баллов, р<0,001). Больные с Tei индексом ≥0,6 за 6 минут проходили расстояние 273,4±115,2 метров, а больные с Tei индексом менее 0,6 - 333,8±76,1 метров, р<0,01.

Все больные на момент включения в исследование находились на медикаментозном лечении по поводу ХСН, включавшее ингибиторы АПФ (82,5%), антагонисты рецепторов АГII (26,8%), бета-адреноблокаторы (63,9%), диуретики: тиазиды – 75,3%, фуросемид – 45,4%, антагонисты альдостерона – 20,6%. В таблице 2 представлена медикаментозная терапия больных ХСН и разной ФВ ЛЖ.

Как представлено в таблице 2 больные с разной ФВ ЛЖ с одинаковой частотой принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) и бета-адреноблокаторы, однако больные со сниженной ФВ ЛЖ чаще принимали антагонисты альдостерона и фуросемид.

При анализе всех конечных точек (госпитализации, инфаркт миокарда и летальный исход) не было установлено значения Tei индекса для прогноза у обследованных нами пожилых больных с ХСН.

В табл. 3 приведены клинико-лабораторные и инструментальные показатели, которые по данным многофакторного регрессионного анализа оказались независимо ассоциируемыми факторами с острым инфарктом миокарда и летальным исходом у пожилых больных с ХСН.

В табл. 4 приведены клинико-лабораторные и инструментальные показатели, которые по данным многофакторного регрессионного анализа оказались независимо ассоциируемыми факторами с летальным исходом у обследованных нами больных ХСН.

Исходя из цели исследования проводился анализ выживаемости в группах больных, различающихся по значению Tei индекса (менее 0,6 и ≥0,6). За прослеженный период умерли 26 больных ХСН - 2 в группе со значением Tei индекса менее 0,6 и 24 в группе больных со значением Tei индекса равным 0,6 и более. Выживаемость больных со значениями Tei индекса менее 0,6 оказалась значительно выше: 93,5% по сравнению с 54,7% у пациентов со значениями Tei индекса 0,6 и более (p<0,001) (рис. 2).

За прослеженный период умерли 19 больных ХСН в группе со сниженной ФВЛЖ и 7 в группе больных с сохраненной ФВЛЖ. Выживаемость больных ХСН с сохранённой ФВЛЖ (n=58) оказалась значительно выше: 87,3% по сравнению с 34,5% у пациентов ХСН со сниженной ФВЛЖ (n=39) (p<0,001) (рис. 3).

В группе пожилых больных ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ выживаемость больных со значениями Tei индекса менее 0,6 оказалась выше: 93,5% по сравнению с 79,2% у пациентов со значениями Tei индекса 0,6 и более (р<0,05) (рис. 4).

Обсуждение

По нашим данным у пожилых больных ХСН Tei индекс обладает независимой прогностической ценностью в отношении исходов заболевания. У пожилых больных ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ Tei индекс позволяет получить дополнительную прогностическую информацию в отношении исходов заболевания. Достоверной прогностической значимости Tei индекса в отношении осложнений течения заболевания у пожилых больных с ХСН не выявлено.

В ряде экспериментальных и клинических исследований было показано прогностическое значение индекса Tei у больных с инфарктами миокарда, дилатационной кардиомиопатией, первичной легочной гипертензией, амилоидозом сердца, аортальным стенозом, а также с сердечной недостаточностью [21, 22, 23, 24, 11, 12]. У больных ХСН с выраженной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ менее 30%) значительное увеличение Tei индекса (>1,14) явилось независимым предиктором неблагоприятного исхода заболевания (ОШ 5,3, 95% ДИ 1,9-14,9, р=0,0018) [13].

Однако, в доступной нам литературе мы не обнаружили работ, анализировавших прогностическую ценность Tei индекса у пожилых больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. Наряду с этим в отдельных исследованиях была установлена высокая корреляционная зависимость между значениями Tei индекса и уровнем мозгового натрийуретического пептида в разных категориях пациентов, но что особенно важно и среди больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [25, 26, 27]. В ряде работ была показана не только диагностическая, но и прогностическая ценность определения уровня мозгового натрийуретического пептида у больных с сердечной недостаточностью, в том числе у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [28, 29, 30, 31, 32]. Исходя из этого можно предположить, что Tei индекс позволяет прогнозировать исходы у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, что и нашло подтверждение в нашей работе, в которую включали пожилых больных. Насколько это же справедливо в отношении больных среднего возраста еще только предстоит установить.

Немаловажным представляется и то обстоятельство, что у пожилых больных ХСН с систолической дисфункцией прогностическое значение Tei индекса для оценки исхода заболевания идентично прогностическому значению фракции выброса левого желудочка. По сравнению с ФВ ЛЖ Tei индекс обладает высокой воспроизводимостью [33] и рядом других практических преимуществ. Tei индекс легко определяется с помощью общепринятого допплерографического исследования и не зависит от геометрии желудочка, имеет широкий ранг значений, коррелирующий с уровнем тяжести заболевания, и, наконец, при его определении нет необходимости нормализовать у больного ЧСС или уровень АД [34, 35]. Все это позволяет использовать Tei индекс в качестве суррогатного показателя при невозможности адекватной оценки ФВ ЛЖ, например, у больных с неоптимальной акустической доступностью сердца. Количество больных, у которых не удается адекватно рассчитать ФВ ЛЖ при двухмерном эхокардиографическом исследовании, достаточно велико и по разным данным колеблется от 14% до 29% [36, 37].

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4