Прогностическое значение индекса производительности миокарда левого желудочка сердца у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью (стр. 1 )

Прогностическое значение индекса производительности миокарда левого желудочка сердца у пожилых больных хронической сердечной недостаточностью.

1, 1, 2, 3

1ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Министерства Здравоохранения РФ», 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

2ГБУЗ г. Москвы «ДКЦ № 1 Департамента Здравоохранения г. Москвы»; 117485, Москва, ул. Миклухо-Маклая д.29/2

3ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, 121359, Россия, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко 15.

Prognostic value of the Tei index for patients with chronic heart failure

Larina V. N., Bart B. Y.1, Dergunova E. N.2, Alekhin M. N.3

1The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov, Russian Federation, 117997, Moscow, Ostrovityanova str. 1

2Diagnostic Clinical Center No.1, Department of Health of Moscow, 117485, Moscow, Miklucho-Maklaya str. 29/2

3 Central Clinical Hospital with poliklinick of the General Management Depertment of the President of RF, ul. Marsh. Timoshenko 15, 121359, Moscow, Russia

Резюме

Цель работы - оценка прогностического значения индекса производительности миокарда левого желудочка сердца (Tei индекса) в сравнении с другими клинико-инструментальными показателями у пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях. В исследование были включены 97 больных в возрасте от 60 до 85 лет с симптомами ХСН II-IV ФК по NYHA в результате ИБС или АГ, которым проводился общеклинический осмотр, тест с 6-ти минутной ходьбой, эхокардиография с определением Tei индекса (отношение периода от окончания трансмитрального кровотока (ТМК) до начала следующего ТМК к времени изгнания левого желудочка). Показана худшая выживаемость в группе больных со значением Tei индекса равным и более 0,6, чем в группе больных со значением Tei индекса менее 0,6 (p<0,001). В группе больных с сохраненной ФВ ЛЖ выживаемость больных со значениями Tei индекса менее 0,6 была выше по сравнению с больными со значениями Tei индекса 0,6 и более (p<0,05). Определены факторы, независимо ассоциируемые с острым инфарктом миокарда и летальным исходом у пожилых больных с ХСН. Выявлено, что у лиц пожилого возраста с ХСН при значениях Tei индекса 0,6 и выше риск неблагоприятного исхода наибольший по сравнению с другими клинико-инструментальными показателями (ОШ 11,6; 95% доверительный интервал 2,50 - 53,70). При сохранённой ФВ ЛЖ (ФВ>45%) Tei индекс обладает дополнительным прогностическим значением для оценки исхода заболевания. У пожилых больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ прогностическое значение Tei индекса для оценки исхода заболевания совпадает с прогностическим значением ФВЛЖ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, Tei индекс, выживаемость, прогноз, эхокардиография.

Resume

The aim of this study was to define the prognostic value of Tei index compared with other clinical and instrumental parameters in elderly patients with chronic heart failure (CHF) observed in outpatient conditions. A total of 97 patients aged 60 to 85 years with symptoms of CHF II-IV NYHA class due to coronary heart disease or hypertension were included. Clinical examination, a 6-minute walk test, echocardiography with determination of Tei index were carried. There was statistically significant difference between survival in patients with a value of Tei index equal to 0,6 or higher and in patients with a value of Tei index of less than 0,6 (p <0,001). In preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) survival of patients with value of Tei index ​​less than 0,6 was higher compared to those with the Tei index of 0,6 or higher (p <0,05). The factors independently associated with acute myocardial infarction and mortality in elderly patients with CHF were pared with other clinical and instrumental parameters for values ​​of Tei index of 0,6 or higher the risk of adverse outcome in elderly patients with CHF is greatest (OR 11,6, 95% CI 2,50 – 53,70). In preserved LVEF (LVEF> 45%) Tei index has additional prognostic value to assess outcome. In elderly CHF patients with reduced prognostic value of Tei index for the assessment of disease outcome coincides with the prognostic value of LVEF.

Key words: chronic heart failure, Tei index, survival, prognosis, echocardiography

Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), особенно пожилого возраста, до последнего времени остаётся одним из самых неблагоприятных. Наличие данного заболевания повышает риск летального исхода больных более чем в 3 раза по сравнению с общей популяцией [1, 2]. Ежегодно со стабильным течением заболевания умирают от 10 до 15% больных, а трёхлетняя выживаемость больных пожилого возраста от момента постановки им диагноза ХСН составляет всего 44% [3, 4].

Клинические проявления ХСН нередко наблюдаются при сохранённой фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), особенно у лиц старших возрастных групп [5]. Распространённость ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ, в зависимости от критериев её определения, колеблется от 40 до 70%, составляя в среднем 54%, а в общей популяции данная патология встречается в 1,1-5,5% случаев [6]. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН в Российской Федерации 56,8% больных с очевидной ХСН имеют практически нормальную (>50%) ФВ ЛЖ [7].

У значительного числа больных можно столкнуться с серьёзными затруднениями при определении ФВ ЛЖ как из-за неоптимальной визуализации сердца, так и из-за сложной геометрии левого желудочка. Важным механизмом сердечной недостаточности у больных с сохранённой ФВЛЖ является ухудшение способности сердца к наполнению, обусловленное не только повышенной жёсткостью миокарда, высокой частотой артериальной гипертонии, гипертрофии ЛЖ, но и собственно диастолической дисфункцией ЛЖ [8, 9]. Однако, оценка диастолической функции ЛЖ является весьма непростой задачей, особенно у пожилых больных, у которых возрастные процессы сами по себе приводят к снижению податливости ЛЖ [10]. Зависимость индексов диастолического наполнения желудочков от возраста, ЧСС, условий преднагрузки ограничивает оценку диастолической функции по характеру наполнения желудочков у пожилых больных ХСН.

В связи с этим происходит постоянный поиск новых показателей, позволяющих оценивать систолическую и диастолическую функцию сердца и эффективно прогнозировать течение ХСН. В 1995 году Chuwa Tei предложил рассчитывать с помощью допплероэхокардиографии индекс производительности миокарда левого желудочка сердца, который представляет собой отношение суммы времени изоволюмического сокращения и времени изоволюмического расслабления к времени изгнания ЛЖ. Этот индекс нередко называют его именем [11]. В литературе имеются единичные работы, посвящённые прогностической значимости Tei индекса при ХСН [12, 13], однако, работ, посвящённых оценке прогностической значимости Tei индекса у пожилых больных с ХСН, наблюдающихся на поликлиническом этапе, мы не встретили.

Целью нашей работы явилась оценка прогностического значения Tei индекса в сравнении с другими клинико-инструментальными показателями у пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Материал и методы: В открытое проспективное исследование, проводимое в ГБУЗ г. Москвы «Диагностический клинический центр №1 Департамента Здравоохранения г. Москвы», были включены 97 больных (58% мужчин и 42% женщин) в возрасте от 60 до 85 лет (70,5±6,1 лет) с симптомами ХСН.

Критерии включения: ХСН II-IV ФК по классификации NYHA вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и/или артериальной гипертонии (АГ); стабильное течение заболевания (отсутствие госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 3 месяцев); оптимальная визуализация сердца, позволяющая провести рассчёт ФВ ЛЖ при двухмерном эхокардиографическом исследовании сердца; информированное согласие пациента.

Критерии исключения: бессимптомная ХСН (I ФК по NYHA); инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия в течение последних 3-х месяцев перед исследованием; нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии; предполагаемая продолжительность жизни менее 3 лет.

Клиническое состояние больных оценивали с помощью «Шкалы оценки клинического состояния» (ШОКС) [14], толерантность к физической нагрузке определяли с помощью теста с 6-ти минутной ходьбой (6МТ) [15]. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле Вес (кг)/Рост2(м). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле MDRD [16]. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при уровне СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 [17].

Причиной ХСН у 77 (79,4%) больного явилась ИБС и у 20 (20,6%) - артериальная гипертензия. У 42 (43,3%) больных в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) передней локализации, у 35 (36,1%) – задней локализации. У 26 (26,8%) больных перенесенный ИМ осложнился развитием хронической аневризмы ЛЖ. У 56 (57,7%) больнх ХСН была с сохранённой ФВ ЛЖ, у остальных 41 (42,3%) больных – ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ≤45%), из которых выраженная систолическая дисфункция (ФВ≤35%) была выявлена у 29 (70,7%) больных В соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) 46 (47,4%) больных были отнесены ко II ФК, 37 (38,2%) – к III ФК, 14 (14,4%) - к IV ФК.

Из сопутствующих заболеваний у 49 (50,5%) больных была артериальная гипертензия, у 18 (18,6%) - сахарный диабет 2 типа, у 15 (15,4%) - хронический пиелонефрит, у 14 (14,4%) – хронический бронхит, у 13 (13,4%) - язвенная болезнь 12 перстной кишки, у 20 (20,6%) - хронический холецистит, у 8 (8,2%) – атеросклеротическое поражение периферических артерий. Избыточная масса тела имелась у 24 (24,7%), ожирение - у 29 (29,9%), перенесли острое нарушение мозгового кровообращения 16 (16,5%) больных, 21 (21,7%) больных курили. В соответствии со шкалой оценки клинического состояния 3 и менее баллов были у 9 (9,3%) больных, 4-6 баллов у 50 (51,5%) больных, 7-9 баллов – у 23 (23,7%) больных, 10 и более баллов – у 15 (15,5%) больных.

Исследование структурно-функционального состояния сердца проводилось в покое в положении пациента на левом боку эхокардиографическим методом на аппарате Hewlett-Packard (CША), модель 77030R с помощью датчика 2,5 мгц в одномерном (М-режиме), двухмерном (В-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом), в стандартных позициях по общепринятой методике H. Feigenbaum (1986). При проведении ЭхоКГ исследования придерживались рекомендаций, предложенных Американской Ассоциацией эхокардиографистов. Визуализация структур сердца осуществлялась из парастернального доступа длинная и короткая ось ЛЖ из апикального доступа в 4, 2, 5 камерной позиции сердца. Анализировались средние значения по результатам измерения не менее 3 сердечных циклов синхронно одному из отведений ЭКГ. Всем больным определяли ФВ ЛЖ методом Симпсона, из верхушечной позиции на 4 и 2 камеры [18]. Сердечная недостаточность со сниженной ФВЛЖ определялась при её значении ≤45%, с сохранённой - при значении ФВЛЖ>45% в сочетании с нарушением наполнения ЛЖ [19]. Конечно-диастолический размер (КДР, см) определялся как расстояние между левым контуром межжелудочковой перегородки (МЖП) и поверхностью эндокарда задней стенки на уровне зубца R ЭКГ. Конечно-систолический размер (КСР, см) ЛЖ измерялся как минимальное расстояние между стенками ЛЖ в месте наибольшего сближения задней стенки (ЗС) ЛЖ и МЖП. При этом пик сокращения ЗСЛЖ может не совпадать с пиком движения МЖП. В таком случае измерение расстояния между ними производилось не по диагонали, а строго по вертикали. Толщина МЖП определялась в конце диастолы между левым и правым контурами МЖП на уровне зубца R ЭКГ. Толщина ЗСЛЖ в конце диастолы определялась как расстояние от эндокардиальной до эпикардиальной поверхности задней стенки на уровне зубца R ЭКГ. На основании полученных данных рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) по методу Penn: ММЛЖ=1,04*[(МЖП+ЗСЛЖ+КДР)3 – КДР3] – 13,6 (г). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) рассчитывали как соотношение ММЛЖ к площади поверхности тела [20].