Реабилитация на этапе пребывания в реанимационном отделении (стр. 2 )

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

·  внешняя экспертная оценка

·  внутренняя экспертная оценка

Описание методов валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.

Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, специалистов по лечебной физкультуре отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и так же регистрировались.

Консультации и экспертная оценка

Настоящие рекомендации будут представлены для дискуссии в предварительной версии на конгрессе «Нейрореабилитация 2015». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www. expodata. ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость, точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ

Реанимационная реабилитация - активный процесс мультимодального воздействия, направленный на профилактику осложнений интенсивной терапии (ПИТ-синдром) в условиях мониторинга реабилитационного потенциала.

Цели ранней реабилитации в условиях РАО

•  Профилактика реанимационных ятрогений (ПИТ - синдром)

•  Минимизация отсроченного двигательного и когнитивного дефицита

Задачи реанимационной реабилитации

•  Ранняя мобилизация

•  Восстановление автономности вегетативных функций (спонтанное дыхание, кровообращение)

•  Формирование циркадных ритмов

•  Когнитивно-афферентная стимуляция

Критерии эффективности реанимационной реабилитации

•  Сокращение времени пребывания в РАО

•  Минимизация проявлений ПИТ-синдрома

•  Минимизация степени бытовой зависимости

Общие шкалы для мониторинга пациента в ходе реабилитации

В приложении 1 представлены основные шкалы, необходимые для оценки состояния пациента и мониторинга в ходе ранней реабилитации

· 

Основные компоненты реанимационной реабилитации

Профилактика ПИТ – синдрома

Признание существования проблемы ПИТ-синдрома мотивирует поиск методов его минимизации. Основными направлениями [4,5] является оптимизация протоколов седации, миорелаксации и прочих реанимационных практик, но самой перспективной стратегией признана ранняя мобилизация, в частности вертикализация пациента как антипод “bed-rest” режима.

В таблице 1 описаны основные компоненты ПИТ-синдрома и их прогностическое значение для отдаленного исхода. Обращает внимание содержание раздела «факторы риска». Часть из них относится к некорректируемым: возраст, низкий̆ интеллект и образовательный уровень, безработица и т. д. Но все остальные представляют собой не что иное, как основные реанимационные технологии: bed rest (постельный режим), длительная ИВЛ, седация и т. д. Естественное решение проблемы ПИТ - синдрома — оптимизация использования реанимационных технологий в режиме «минимально достаточно». В этом направлении уже предприняты первые шаги: внедряются протоколы stop sedation, предполагающие максимальное ограничение продолжительности и глубины седации у пациентов ОРИТ всех профилей̆. Вторым важным решением стало принятие рекомендательного протокола реабилитации пациентов на этапе реанимационного отделения. Данный̆ протокол после мультидисциплинарного обсуждения его ключевой раздел «Вертикализация в РАО» уже утвержден в 2014 году на конгрессах НАБИ и РуНейро и находится в открытом доступе на сайте Союза реабилитологов России

Среди причин удлинения продолжительности bed-rest режима внимание в литературе указаны седация и миоплегия (таблица 1). Их необходимость в структуре интенсивной терапии очевидна, но неадекватная глубина и длительность требует профилактики. Помимо прогрессирования осложнений иммобилизации эти медикаментозные стратегии вызывают тяжелые когнитивные нарушения, тяжесть которых зачастую выше последствий самого неотложного заболевания.

Таблица 1

Структура ПИТ синдрома

Структура реабилитационных меропритяий на этапах формирования ПИТ синдрома

Профилактика ПИТ-синдрома