Реабилитация на этапе пребывания в реанимационном отделении (стр. 5 )

①  Активное мобилизация: переминание с ноги на ногу более 30 секунд около кровати.

②  Активное перемещение: пересаживание с постели в прикроватный стул, когда пациенту приходится преодолевать силу тяжести.

③  Пассивное перемещение: из постели с использование аппаратной или мануальной ассистенции с минимальным участием пациента.

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ (таблица 4, рисунок 1)

Общий алгоритм вертикализации (рисунок 1)

Подготовка пациента к разным технологиям вертикализации [2]

1.  Модель пациента 1 или 2:

a.  проведение Вертикалищации осуществляют врач-реаниматолог, врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;

b.  необходим венозный доступ (периферический или центральный катетер);

c.  мониторинг в полном объеме (таблица 3). На мониторе устанавливаются пределы тревог в соответствии с требований к состоянию пациента;

d.  пациент должен быть в эластичном трикотаже или с пневмокомпрессией нижних конечностей;

e.  при ИВЛ необходимо предусмотреть увеличение длины шлангов;

f.  контактного пациента необходимо подробно информировать пациента о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования персонала врача о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.

2.  Модель пациента 3:

a.  проведение Вертикализации осуществляют врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за Вертикализацию;

b.  пациент должен быть в эластичном трикотаже;

c.  мониторинг в объеме контроля уровня сознания, АД, ЧСС, ЧДД, SpО2;

d.  контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.

3.  Модель пациента 4:

a.  проведение Вертикализации осуществляет врач ЛФК или инструктор-методист по лечебной физкультуре;

b.  мониторинг в объеме контроля уровня сознания, дискретного измерения АД, ЧСС, ЧДД, SpО2 до и после процедуры;

c.  контактного пациента необходимо подробно информировать о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациента на обязательную необходимость информирования о возможных неприятных или необычных ощущениях во время процедуры вертикализации.

Дополнительные советы:

1.  Переход на следующий этап Вертикализации возможен при условии, что на предшествующем этапе у больного в течение 2 часов нет признаков ОСН.

2.  Количество сеансов Вертикализации до достижения ГГ - 800 В прямо пропорциональна длительности bed-rest режима.

3.  Для профилактики ОСН положение головного конца не должно быть ниже 300 вне зависимости от тяжести состояния пациента; всем больным должна применяться эластическая компрессия нижних конечностей

4.  Несмотря на то, что при вертикализация на поворотном столе по ранению с вертикализацией в функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осуществляется проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечностей, нет убедительных доказательств в пользу кого-либо метода.

5.  При уровне мобильности >1 балла по ИМР следует довести продолжительность вертикализации до 3 часов в течении суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики ТЭЛА.

6.  Использование велокинетических тренировок и вертикализаторов с интегрированной системой ходьбы для повышения толерантности к вертикализации у больных с ОЦН на сегодняшний день не имеет достаточной доказательной силы для включения в настоящие клинические рекомендации

Эмоционально-когнитивная реабилитация

Социализация

Объем реабилитационных мероприятий в 1-3 сутки пребывания в РАО

Модель пациента	Профилактика ПИТ-синдрома	Мобилизация	Нутриция и афазиология	Эмоционально-когнитивная реабилитация	Социализация	Продолжительность
Исполнители	медсестра РАО врач РАО (реабилитолог)	медсестра РАО инструктор ЛФК врач РАО физиотерапевт	логопед-афазиолог врач РАО (нутрициолог)	клинический психолог медсестра РАО врач РАО	эрготерпевт
первые часы	1)  взвешивание 2)  скрининг пролежней по Ватерлоу 3)  положение головы 4)  профилактика ТЭЛА 5)  респираторный уход 6)  коррекция волемиии, гликемии, гемодинамики 7)  анальгезия 8)  седация	1)  позиционирование в постели х 24 часа 2)  пассивная кинезиотерапия (пассивные движения во всех суставах конечностей) х 30 повторений х 2 раза в день – 20 мин 3)  бандажирование при наличии плегии верхней конечности	1)  3-х глотковая проба 2)  определение способа нутриции (зонд)
Время	120	30	20			190
1 сутки	1)  положение головы 2)  профилактика ТЭЛА 3)  респираторный уход 4)  коррекция волемиии, гликемии, гемодинамики 5)  анальгезия 6)  протокол stop седация 7)  контроль мочеиспускания и дефекации	1)  позиционирование в постели х 24 часа 2)  бандажирование 3)  пассивная кинезиотерапия (пассивные движения во всех суставах конечностей) х 30 повторений х 2 раза в день 20 мин 4)  вертикализация (протокол) 30 мин х 1 раз в день	1)  диагностика дисфагии 2)  определение способа и объема нутриции 3)  диагностика речевого дефицита	1)  циркадный контроль: лицевая маска + беруши 2)  нейропсихологическое тестирование CRS и NCS	1)  тестирование на дефицит самообслуживания (шкала Бартела. Френчай)
Время	180	60	30	20	20	250
2-3 сутки	1)  положение постели в зависимости от уровня вертикализации 3-6 часов 2)  профилактика ТЭЛА 3)  респираторный уход в зависимости от способа дыхания 4)  контроль мочеиспускания и дефекации 5)  гигиена	1) позиционирование в постели х 24 часа 2) активно-пассивная кинезиотерапия (циклический тренажер) х 20 мин 3) вертикализация (протокол) 60 х 1 или 4) Активное мобилизация: переминание с ноги на ногу более 30 секунд около кровати или 5) Активное перемещение: пересаживание с постели в прикроватный стул, когда пациенту приходится преодолевать силу тяжести. или 6) Пассивное перемещение: из постели с использование аппаратной или мануальной ассистенции с минимальным участием пациента 7) электростимуляция	1)  энтеральное питание с учетом результатов тестирования и метаболических потребностей 2)  занятие по коррекции речевого дефицита	1)  циркадный контроль: лицевая маска + беруши 2)  занятия по адаптации a)  управляющих функций b)  праксиса c)  гнозиса d)  мнестических функций e)  внимания	Обучение пациента навыкам: 2)  Кнопка вызова медсестры 3)  Пользования столовыми приборами 4)  Гигиене (чистка зубов, умывание)
	1	90	30	30	30	300
Продолжительность	360	180	80	50	50

Организация реанимационной реабилитации

Приложение 1.

ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА В ХОДЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ

Модифицированный индекс мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) для РАО (IM-ICU)
(по F. M.Collen с соавт., 1991; D. Wade, 1992, Белкин АА, 2014)
Уровень	Навык	Описание
0	Неподвижен	Не способен изменить положение в постели
1	Повороты в кровати.	Может повернуться со спины на бок без посторонней помощи.
2	Переход из положения лежа в положение сидя.	Может из положения лежа самостоятельно сесть на край постели.
3	Удержание равновесия в положении сидя.	Может сидеть на краю постели без поддержки не менее 10 секунд.
4	Переход из положения сидя в положение стоя.	Может встать и удерживаться в положении стоя с помощью рук или стендера
5	Стояние или марш на месте	Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 секунд или с опорой может приподнять
6	Перемещение	Может переместиться с постели на кресло и обратно с посторонней помощью
7	Марш на месте	С опорой может переминаться на месте и 2 приподнять каждую ногу, перенося центр тяжести на противоположную
8	Ходьба	Может сделать по 2 шага с высокими ходунками или 2-сторонней посторонней помощью

Richmond Аgitation–Sedation Scale (RASS). (уровень А1+)

+4 Агрессия	Больной открыто агрессивен, опасен для персонала
+3 Сильное возбуждение	Больной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демонстрирует агрессивность
+2 Возбуждение	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с ивл
+1 Беспокойство	Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные
0 больной спокоен, внимателен
-1 Сонливость	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд
-2 Легкая седация	При вербальном контакте закрывает глаза быстрее, чем 10 секунд
-3 Умеренная седация	Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта
-4 Глубокая седация	Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
-5 Наркоз	Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Шкала оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research Council) Weakness Scale (уровень В 2+)

Объем движений	Балл
Отсутствие всех движений	0
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе	1
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности	2
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	3
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополни­тельной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	4
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление ис­следуемого при разгибании руки	5

У пациентов с уровнем силы в руке выше 3 целесообразно применять аппаратную динамометрию для уточнения силы в руке (уровень В 2+)