Реабилитация на этапе пребывания в реанимационном отделении (стр. 3 )

1.  Рациональная седация, анальгезия

Седация – это вызванное лекарственными препаратами угнетение сознания, при котором пациент отвечает на вербальные команды после тактильной стимуляции или без неё. При увеличении дозы достигается устойчивый снотворный эффект. Продленная седация – это седация более 24 часов.

Основные принципы современного подхода к проведению анальгоседации приведены в Европейском руководстве «Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit»[1] [10 ].

Анальгезия

•  Наиболее часто боль испытывают пациенты кардиохирургических РАО, особенно женщины (B). Часто боль связана с манипуляциями в РАО (B).

•  Взрослые пациенты РАО и ПИТ рутинно испытывают боль как в покое, так и в результате медицинских вмешательств (B).

•  Рекомендуется рутинное мониторирование боли у всех пациентов во взрослых РАО (+1B).

•  Шкала болевого поведения (BPS) и Сritical-Care Pain Observation Tool (CPOT) наиболее валидные и достоверные шкалы для мониторинга боли в послеоперационном, общем и травматологическом РАО (кроме ЧМТ) для малоконтактных пациентов с контролируемыми поведенческими реакциями и двигательными функциями. Использование шкал при других нозологиях и неанглоязычной среде требует дальнейшей валидизации и тестирования (B).

•  Витальные функции не должны рассматриваться как индикаторы боли по тем признакам, которые не входят в шкалы боли.

•  Рекомендуется превентивная анальгезия и/или нефармакологические воздействия (например, расслабление), которое способствует уменьшению боли после экстубации. (+1C). Это касается и других манипуляций, когда профилактическое назначение анальгетиков может смягчить боль. (+2C).

•  Первой линией лекарственной терапии у пациентов РАО является в/в опиаты за исключением нейропатической боли. (+1C). Все опиаты адекватны при условии титрования дозы для достижения целевого уровня анальгезии. (C).

•  Рекомендуется энтеральное применение габапентина или карбамазепина в дополнении к в/в опиатам в случае нейропатической боли (+1A).

•  Неопиатные анальгетики уменьшают дозу и негативные эффекты опиатов при совместном использовании (+2C).

•  Нет рекомендаций по преимуществу нейроаксиальной/ региональной анальгезии по сравнению с общей анальгезией у пациентов общих РАО (0, No Evidence)

Седация

•  Перед назначением седации необходимо убедиться, что нет причины для возбуждения, которую можно и нужно устранить. Это может быть гипоксия, низкое системное или церебральное перфузионное давление, тяжелые нарушения гомеостаза (напр. метаболический ацидоз) и т. д.

•  The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) (приложение 1) наиболее точные инструменты оценки качества и глубины седации (B). Результаты оценки следует не 1 раза в сутки заносить в медицинскую документацию.

•  Не рекомендуется использование Bispectral Index [BIS], для первичного контроля глубины седации у нерелаксированных пациентов из-за их неадекватности субъективным шкалам (–1B). Но в случае применения миорелаксантов данные методики и прочие нейрофизиологические методы контроля состояния мозга (акустические вызванные потенциалы и т. д.) являются полезным инструментом объективизации оценки состояния (+2B).

•  Рекомендуется использование ЭЭГ-мониторинга для контроля бессудорожной эпиактивности для подбора антиконвульсантов особенно у пациентов с ВЧГ (+1A).

•  Поддержание легкой седации у взрослых улучшает клинические исходы (например, сокращение сроков ИВЛ и пребывания в РАО) (B).

•  Поддержание легкой седации может усиливать физиологический стрессовый ответ, но не увеличивает частоту миокардиальной ишемии. (B). Очевидной связи между глубиной седации и физиологическим стрессом не показано (C).

•  Рекомендуется титровать дозу препаратов таким образом, чтобы седация не была глубокой, если для более глубокой седации нет специальных показаний. (+1B).

•  Стратегия выбора препаратов: преимущества небензодиазепиновых препаратов ( propofol или dexmedetomidine) для улучшения исходов и больных на ИВЛ (+2B)

•  Рекомендуется ежедневная остановка седации или рутинное использование легкой седации у больных на ИВЛ (+1B).

•  Необходимо придерживаться принципа «минимально достаточной седации», проводить систематическую оценку степени седации по одной из выбранных шкал,

2. Профилактика делирия, гигиена сна

Делирий – качественное нарушение сознание, гиперметаболическое состояние, нарушающее «метаболический покой», поэтому требует диагностики и лечения

1.  Установление с пациентом, находящимся в ОРИТ сотрудничества, если он находится в сознании. Пациенту необходимо объяснить, что с ним происходит, какой смысл имеют те или иные процедуры, как они могут повлиять на его самочувствие. Персонал должен постоянно общаться с пациентом, как с полноправным участником лечебного процесса, поддерживать связь с внешним миром, напоминать какое сегодня число, день или ночь, и т. д.

2.  Очень важным моментом является обеспечение нормального цикла сон-бодрствование, что является доказанной эффективной профилактикой развития делирия. Все основные плановые мероприятия должны проводиться с пациентом днем. Ночью, по возможности, пациенту должен быть обеспечен максимально возможный покой. При необходимости оправданным является назначение современных снотворных препаратов, позволяющих сохранить фазность сна.

3.  Максимальное устранение неизбежного дискомфорта, связанного с нахождением в ОРИТ: это устранение натяжения трубок, катетеров, придание комфортного положения тела и цикличная его смена, насколько возможно и т. д. В этом большую роль играет средний медицинский персонал, пациенты у грамотной доброжелательной медицинской сестры значительно реже развивают возбуждение и делирий.

Делирий и исходы пребывания в РАО

·  Д ассоциируется с повышением летальности у взрослых пациентов РАО (A).

·  Д удлиняет сроки пребывания в РАО

·  Д ассоциируется с развитием когнитивных нарушений, влияющих на формирование ПИТ-синдрома

Диагностика и мониторинг делирия

Рекомендуется для скрининга делирия у всех больных использование The Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) и Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) как наиболее точных шкал (A).

Факторы развития Д в РАО

·  4 основных фактора положительно и значительно связаны с развитием делирия в РАО: предшествующая деменция, гипертоническая болезнь или/и алкоголизм, тяжесть неотложного состояния. (B).

·  Кома – независимый фактор риска развития Д у пациентов РАО (B).

·  Противоречивые данные о взаимосвязи между использованием опиатов (B)и пропофола (C) и Д у взрослых пациентов РАО.

·  Вместе с тем, доказано, что использование бензодиазепинов повышает риск Д. (B). У пациентов на ИВЛ этот риск может быть снижен при использовании для седации вместо инфузии бензодиазепинов инфузии дексмедетомидина (B).

•  Нет рекомендаций по протоколу фармакологической и комбинированной профилактики делирия в РАО(0,C), так как ни одна стратегия не привела к снижению частоты Д. (0,C).

•  Рекомендуется создание оптимальной среды пребывания пациента для обеспечения нормального сна (ограничение света и шума, отказ от ночных процедур( (+1C).

•  Рекомендуется ранняя мобилизация для снижения риска развития и продолжительности делирия (+1B).

•  Не рекомендуется использование галоперидола для профилактики делирия (–2C), но при резвившемся делирии этот препарат может его контролировать (–2C).

Стратегия анальгоседации и профилактики делирия для профилактики ПИТ-синдрома

·  Рекомендуется ежедневная процедура остановки седации или выбор наиболее легкого целевого уровня седации на ниже -1 по шкале RASS у больных на ИВЛ (+1B).

·  Анальгоседация должна применяться в основном у больных на ИВЛ (+2B).

·  Рекомендуется оптимизации обстановки в палате реанимации с целью создания наиболее благоприятных условиях пребывания пациента: контроль света, шума, снижения количества манипуляций в ночное время, препятствующих нормальному сну. (+1C).

·  Рекомендуется разработка мультидисциплинарных протоколов для контроля ажитации, боли, профилактики делирия в каждом ЛПУ (+1B).

Лечение делирия

•  Нет доказательств, что галоперидол или атипичные антипсихотики типа ривастигмин снижают продолжительность делирия в РАО. (–1B).

•  Не рекомендуется назначать антипсихотики пациентам с риском развития аритмии и коронарного синдрома. (–2C

•  Для снижения продолжительности делирия, не связанного с отменой алкоголя или бензодиазепинов, рекомендуется в/в инфузия дексмедетомидина

•  При делирии, не связанном с алкоголем или бензодиазепинами в/в инфузия дексмедетомидина предпочтительнее для седации, чем бензодиазепины (+2B)

Профилактика ПИТ-синдрома

1.  Профилактика иммобилизационного синдрома

2.  Профилактика снижения толерантности к физическим нагрузкам

3.  Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита

•  Профилактика гипогликемии

•  Ограничение миорелаксантов

•  Респираторная реабилитация:

1. Раннее спонтанное дыхание

2. Респираторная ассистенция

3. Респираторный уход

•  Профилактика и лечения нутритивного дефицита

1.Взвешивание

2.Метаболография

•  Профилактика эмоционально-когнитивного дефицита

•  Ограничение седации, протокол Stop sedation

•  Формирование циклов сна и бодрствования

Диагностика и лечение дисфагии

1. 3-х глотковый тест

2. Видеофлюороскопия

3. Видеоларингскопия

4. Электродиагностика VokaStim

5. Массаж и подбор консистенции питания

Мобилизация

№ модели	Модель пациента
1	Пациент с нарушением сознания (или RASS >0<) лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл)
2	Пациент без нарушения уровня сознания лежит (Индекс Мобильности Ривермид 0-1 балл)
3	Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть (Индекс Мобильности Ривермид 2-5 балла)
4	Пациент без нарушения уровня сознания может самостоятельно сидеть, вставать, ходить (Индекс Мобильности Ривермид 6 и более баллов)*

Каждый пациент должен оцениваться на предмет появления сигналов опасности на кждом этапе моилизации (талица 3) Уровень доказательности 2++