Методическая разработка для студентов к практическому занятию по учебной дисциплине поликлиническая хирургия (стр. 5 )

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

1.  Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекцией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

2.  Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

3.  Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

4.  Трансторакальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись, что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5.По Литтману (см. монографию).

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отростка по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему животу. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного.

Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.

Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.

Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.

Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивертикулэктомии, иногда резекции кишечника.

Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы.

Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища).

Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта.

Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют проведения диагностической операции.

Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.

Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.

Пурпура Шенляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом.

Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит.

Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия.

Язвенная болезнь. Под язвой желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формой патологии этих органов понимают дефект слизистой оболочки и глубжележащих тканей, заживление которого затруднено или замедлено. В отечественной литературе обычно пользуются термином «язвенная болезнь», которым обозначается хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (, 1981).

По данным отечественных авторов, ЯБ обнаруживается примерно у 1,5% взрослого населения. В экономически развитых странах около 10 – 15% населения в течение жизни болеют ЯБ. Во многих странах мира, в том числе и в России ЯБ является самым распространённым заболеванием органов пищеварения, причём в последнее время многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота ЯБ за последнее столетие возросла в 100 раз.

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины, у которых в 1/3 случаев она возникает после наступления менопаузы.

Этиология

По современным представлениям в основе образования язвы лежит несоответствие между агрессивным воздействием кислотно-пептического фактора и резистентностью слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки. Микроорганизм Helicobacter pylori в настоящее время признан причинным фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития ЯБ желудка и 12-п. кишки, аденокарцином и мальтом желудка.

В большинстве современных классификаций различают симптоматические язвы в гастродуоденальном отделе ЖКТ (при заболеваниях эндокринных органов, уремии, сепсисе, ожоговой болезни, при некоторых видах медикаментозной терапии и т. д.) и язвы желудка и 12-п кишки как самостоятельные заболевания.

По характеру морфологических изменений различают эрозии, острые, хронические и каллёзные язвы с указанием места их локализации в желудке и 12-п кишке.

Клиника

В клиническом течении заболевания выделяют фазу обострения, фазу ремиссии, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия). Кроме того, по клиническому течению различают язвы желудка (12-перстной кишки) неосложнённые и осложнённые (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовый стеноз и деформация, малигнизация, реактивные изменения в прилежащих органах и т. д.).

Различают острые, хронические и атипические язвы. Острая язва может быть начальной стадией ЯБ, однако чаще появление острых язв связано со стрессовыми ситуациями, медикаментозной терапией или они носят характер симптоматических язв. При дальнейшем течении заболевания может произойти рубцевание язвы или она переходит в хроническую.

В процессе течения заболевания могут возникнуть осложнения ЯБ: кровотечение, перфорация, пенетрация, нарушение эвакуаторной функции желудка вследствие стеноза пилородуоденального отдела или деформации, злокачественное перерождение язвы, причём последнее наблюдается при язве желудка (до 15%) и очень редко бывает при язве 12-перстной кишки (от 0,01 – до 0,3%). Считается, что язва 12-п кишки обычно не перерождается в злокачественную опухоль и это имеет большое практическое значение при выборе метода лечения.

Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение язвенной болезни могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения. Наиболее частыми и типичными осложнениями гастродуаденальных язв являются перфорация язвы, кровотечения из язвы.

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослого населения прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1,6-3,4%, а по отношению к личному составу армии и флота этот показатель равен 4,5-5,5%. У больных язвенной болезнью перфорация возникает у 5-15% , причем у мужчин в 20 и более раз чаще, чем у женщин.

Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов.