Особенности этиологии пневмонии детей первых 6 мес жизни делают препаратами выбора даже при нетяжёлой пневмонии ингибитор-защищённый амоксициллин (амоксициллин + клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжёлой пневмонии — цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в монотерапии или и комбинации с аминогликозидами, или в комбинации амоксиклав с аминогликозидами.
У ребёнка до 6 мес с нормальной или субфебрильной температурой, особенно при наличии обструктивного синдрома и указаний на вагинальный хламидиоз у матери, можно думать о пневмонии, обусловленной С. trachomatis. В этих случаях целесообразно сразу назначить макролидный антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) внутрь.
У недоношенных детей следует помнить о возможности пневмонии, вызванной P. carinii. В этом случае наряду с антибиотиками назначают ко-тримоксазол. При подтверждении пнгвмоцистной этиологии переходят на монотерпию ко-тримоксазолом длительностью не менее 3 нед.
При пневмонии, отягощенной наличием модифицируощих факторов или с высоким риском неблагоприятного исхода, препараты выбора — ингибитор-защищённый амоксициллин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины III или IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания, карбапенемы (имипенем + циластатин, меропенем). При стафилококковой этиологии назначают линезолид или ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидами в зависимости от тяжести заболевания.
Альтернативные препараты, особенно в случаях развития деструктивных процессов в лёгких, — линезолид, ванкомицин, карбапенемы.
Выбор антибактериальных препаратов у детей первых 6 мес жизни при пневмонии
Форма пневмонии | Препараты выбора | Альтернативная терапия |
Нетяжёлая типичная пневмония | Амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины 11 поколения | Цефалоспорины 11 и III поколения в монотерапии |
Тяжёлая типичная пневмония | Амоксициллин + клавулановая кислота + аминогликозид или цефалоспорины III или IV поколения в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами. Линезолид или ванкомицин в монотерапии или в сочетании с аминогликозидами | Карбапенемы |
Атипичная пневмония | Макролидный антибиотик | — |
Атипичная пневмония у недоношенного ребёнка | Ко-тримоксазол |
В возрасте от 6—7 мес до 6—7 лет при выборе стартовой анти бактериальной терапии выделяют три группы больных:
- больные с нетяжёлой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана; больные с тяжёлой пневмонией и больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания; больные с тяжёлой пневмонией и высоким риском неблагоприятного исхода.
Пациентам первой группы наиболее целесообразно назначить антибактериальные препараты внутрь (амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения цефуроксим). Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжёлое состояние ребенка, при отказе родителей от госпитализации и др.) оправдан ступенчатый метод проведения лечения: в первые 2-3 дня антибиотики вводят парентерально, а затем, при улучшении или стабилизации состояния тот же препарат назначают внутрь. Для этого используют амоксициллин + клавулановую кислоту, но его нужно вводить внутривенно, что затруднительно в домашних условиях. Поэтому чище назначают цефуроксим.
Помимо В-лактамов, лечение можно проводить макролидами. Но учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки у детей этой возрастной группы, препаратом выбора стартовой эмпирической терапии считается только азитромицин к которому чувствительна Н. influenzae. При неэффективности препаратов выбора используют цефалоспорины III поколения.
Пациентам второй группы показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода. Препараты выбоpa в зависимости от тяжести и распространённости процесса, характера модифицирующего фактора, - амоксициллин + клавулановая кислота, цефтриаксон, цефотаксим и цефуроксим Альтернативные препараты при неэффективности стартовой терапии - цефалоспорины III или IV поколения, карбапенемы. Макролиды в этой группе используются редко, поскольку подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями протекает нетяжело.
Пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода или с тяжёлыми гнойно-деструктивными осложнениями назначают антибакгериальные препараты по деэскалационному принципу, предполагающему использование в начале лечения линезолид отдельно или в комбинации с аминогликозидом, а также комбинацию гликопептида или цефалоспорина IV поколения с аминогликозидами. Альтернатива — назначение карбапенемов.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии
у детей от 6-7 мес до 6-7 лет
Форма пневмонии | Препараты выбора | Альтернативная терапия |
Нетяжёлая пневмония | Амоксициллин. Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефуроксим. Азитромицин | Цефалоспорин II поколения. Макролиды |
Тяжёлая типичная пневмония при наличии модифицирующих факторов | Амоксициллин+ клавулановая кислота. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим | Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Карбапенемы |
Тяжёлая пневмония с высоким риском неблагоприятного исхода | Линезолид отдельно или в комбинации с амино- ликозидом. Ванкомицин отдельно или в комбинации с аминогликозидом. Цефепим отдельно или в комбинации с аминоликозидом | Карбапенемы |
При выборе антибактериальных препаратов при пневмонии у детей старше 6—7 лет и подростков выделяют две группы пациентов:
• с нетяжёлой пневмонией;
• с тяжёлой пневмонией, требующей госпитализации, или с пневмонией у ребёнка или подростка, имеющего модифицирующие факторы.
Антибиотики выбора для первой группы — амоксициллин и амоксициллин + клавулановая кислота или макролиды. Альтернативные препараты — цефуроксим или доксициклин, а также макролиды, если до этого назначали амоксициллин или амоксициллин + клавулановая кислота.
Антбиотики выбора для второй группы — амоксициллин + клавулановая кислота или цефалоспорины II поколения. Альтернативные препараты — цефалоспорины III или IV поколения. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной М. pneumoniae и С. pneumoniae.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения пневмонии
у детей и подростков (7-18 лет)
Форма пневмонии | Препарат выбора | Альтернативная терапия |
Нетяжелая пневмония | Амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота. Макролиды | Макролиды. Цефуроксим. Доксациклин |
Тяжелая пневмония, иевмония у детей и подростков, имеющая модифицирующие факторы | Амоксициллин + клавулановая кислота. Цефалоспорины II поколения | Цефалоспорины III или IV поколения |
При пневмонии у пациентов с нарушениями иммунитета эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов III или IV поколения, ванкомицина или линезолида в сочетании с аминогликозидами. Затем, по мере уточнения возбудителя, или про-олжают начатую терапию, например, если пневмония вызвана Еnterobacteriaceae (К. pneumoniae, E. coli и др.), S. aureus или Streptoccus pneumoniae, или назначают ко-тримоксазол (20 мг/кг по триметоприму) при выявлении пневмоцистоза, или назначают флуконазол при кандидозе и амфотерицин В при других микозах. Если пневмония вызвана вирусными агентами, то назначают противовирусные препараты.
Выбор стартового антибиотика при внутрибольничной пневмонии
Терапия до пневмонии | Вероятный возбудитель | Рекомендуемые препараты |
Не проводилась | пневмококк, М. pneumoniae | В/м, в/в: пенициллин, ампициллин Внутрь: макролид |
Пенициллин, ампициллин | S. aureus, M. pneumoniae | В/м, В/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин, ванкомицин Внутрь: амоксициллин/клавуланат, макролид |
Цефазолин, оксациллин, линкомицин | Е. coli, др. энтеробактрии, резистентный S. aureus | В/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II-Ш, аминогликозид, ванкомицин (при резистентном S. aureus) |
Макролиды | Н. influenzae, устойчивый пневмококк | Внутрь, в/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон |
Аминогликозиды | Пневмококк, резистентная Грам (-) флора, резистентный S. Aureus | В/в, в/м: пенициллин, ампициллин, цефуроксим, амоксициллин/клавуланат При отсутствии эффекта: карбопенемы, цефепим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозиды в высоких дозах |
Аминогликозид+цефало-спорин II-Ш | Резистентные Грам(-) флора или S. aureus | В/м, в/в: карбопенемы, цефепим, ванкомицин, азтреонам, рифампицин, тикарциллин/клавуланат, фторхинолоны или аминогликозиды в высоких дозах |
Эффективность терапии антибиотиками оценивают через 36—48 ч.
• Улучшение общего состояния и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, уменьшение одышки и отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в лёгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечения.
• Сохранение фебрильной лихорадки при улучшении общего состояния, уменьшении симптомов интоксикации и одышки, отсутствии отрицательной динамики изменений в лёгких свидетельствует о неполном терапевтическом эффекте. В этой ситуации обязательной смены антибактериального препарата не требуется.
• Сохранение высокой лихорадки, ухудшение общего состояния и/или отрицательная динамика изменений в лёгких или плевральной полости свидетельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Необходимо в обязательном порядке сменить антибиотик.
Длительность курса антибиотиков зависит от их эффективности, тяжести процесса, наличия осложнений и преморбидного фона. Обычная длительность — 2—3 дня после получения стойкого эффекта, т. е. около 6—10 дней. Осложнённая и тяжёлая пневмония обычно требуют курса антибиотикотерапии не менее 2-3 нед. У пациентов с нарушениями иммунитета курс антибактериальных препаратов составляет не менее 3 нед, но может быть и более длительным.
Наряду с антибактериальной терапией для успешного лечения пневмонии необходимы коррекция осложняющих её состояний и симптоматическое лечение.
• Дыхательная недостаточность: восстановить бронхиальную проводимость (бронхолитические, муколитические и отхаркивающие средства), уменьшить рестриктивные изменения (например, назначить очистительную клизму при выраженном метеоризме и высоком стоянии диафрагмы). Необходима постоянная оксигено - или аэроионотерапия с помощью кислородной палатки, редко ИВЛ.
• Сердечно-сосудистые нарушения: кардиотропные препараты (строфантин-К, коргликон, дигоксин) и средства, восстанавливающие микроциркуляцию (внутривенное введение среднемолекулярных коллоидных растворов, средства, улучшающие реологические свойства крови, и сосудорасширяющие препараты).
• Токсический синдром: инфузионная терапия с адекватным форсированным диурезом. В тяжёлых случаях показано парентеральное введение глюкокортикоидов в дозе 4—5 мг/кг/сут. При инфекционно-токсическом шоке эффективным может быть проведение плазмафереза.
ПРОФИЛАКТИКА острой пневмонии в первую очередь заключается в здоровом образе жизни, хорошем уходе за ребёнком и рациональном его закаливании с первых месяцев жизни. Большое значение имеет профилактика возникновения ОРВИ у детей, особенно первого года жизни: ограничение контактов с другими детьми в период сезонных вспышек респираторных инфекций, вакцинация против гриппа, немедленная изоляция заболевших. Целесообразно использовать в профилактике пневмоний такие препараты, как ИРС-19, бронхомунал, рибомунил, обладающие не только стимулирующим действием на все звенья неспецифической защиты организма, но и вызывающие вакцинальный эффект против основных возбудителей заболеваний органов дыхания.
Специфическая профилактика пневмококковой инфекции: Пневмо23 (смесь очищенных капсульных полисахаридов 23 серотипов пневмококка) применяется у детей с 2 лет, Превенар (7-валентная конъюгированная вакцина) применяется у детей с 2 мес. Специфическая профилактика гемофильной инфекции с 3 мес: АКТ-Хиб, Хиберикс, Пентаксим.
ПРОГНОЗ пневмонии зависит от вирулентности возбудителя, возраста больного, его преморбидного фона, состоятельности иммунного ответа на инфекцию и адекватности проводимого лечения. Внебольничные пневмонии в подавляющем большинстве случаев заканчиваются выздоровлением. Прогностически неблагоприятны пневмонии, осложнённые гнойно-деструктивными процессами, сопровождающиеся пневмотораксом. Тяжёлые соматические заболевания, дефицитные состояния, на фоне которых развивается острая пневмония, также утяжеляют исход лёгочного процесса. Высокая вирулентность возбудителя и его резистентность к проводимой антибактериальной терапии нередко делают прогноз весьма неблагоприятным. Летальность детей первого года жизни при тяжёлых осложнённых пневмониях, вызванных стафилококками, клебсиеллой или синегнойной палочкой, достигает 10—30%. У детей раннего возраста пневмонии в 6,5 раз чаще, чем у старших детей, принимают затяжное течение и нередко приводят к формированию хронического бронхолёгочного процесса.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
