Применение чрескожной электростимуляции голени у пациентов, перенёсших операцию шунтирования на уровне ниже паховой связки (стр. 1 )

Клиническое исследование

Применение чрескожной электростимуляции голени у пациентов, перенёсших операцию шунтирования на уровне ниже паховой связки

Максимильян Мифсуд (Maximilian Mifsud) и Кевин Кассар (Kevin Cassar), Мальта, ЕС

Общие данные: Обходные сосудистые анастомозы, расположенные ниже паховой связки, часто сопровождаются послеоперационным реперфузионным отёком конечности. Считается, что это состояние имеет многофакторную этиологию и в настоящее время для него отсутствует стандартизированный протокол лечения. Основная цель данного исследования — оценить являлось ли применение периодической электростимуляции мышц голени после операции обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, эффективным в уменьшении частоты развития отёка, а дополнительной целью было определение влияния стимуляции мышц голени на артериальный и венозный кровоток в оперированной конечности.

Методы: Сорок пациентов, перенёсших операцию обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, в связи с критической ишемией нижней конечности (III–IV степень по классификации Фонтейна (Fontaine) или II–III степень по классификации Резерфорда (Rutherford)) привлекались проспективно и случайным образом распределялись в контрольную группу, в которой получали лечение соответственно современному стандарту, и в группу исследования, в которой получали электростимуляцию мышц голени в виде одночасового сеанса два раза в день в течение первой недели после операции. Перед операцией и после операции голень измеряли в 3-х заранее определённых моментах времени и проводили дуплексное ультразвуковое сканирование.

Результаты: Группы совпадали по всем параметрам. В 1-ю неделю охват конечности ниже колена и охват голени были меньше в группе исследования (p=0,025 и p=0,043, соответственно). Венозный объёмный кровоток в покое и при стимуляции был выше в группе исследования (p=0,010 и p=0,029, соответственно). К 6-й неделе охват конечности ниже колена и выраженность отёка были меньше в группе исследования (p=0,011 и p=0,014, соответственно).

Выводы: Авторы пришли к выводу, что чрескожная электростимуляция мышц голени уменьшала выраженность отёка нижней конечности в 1-ю и к 6-й недели и увеличивала венозный объёмный кровоток в покое и при стимуляции в 1-ю неделю у пациентов, подвергшихся операции обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, по поводу критической ишемии независимо от факторов со стороны пациентов, типа операции обходного шунтирования или использованного для операции трансплантата.

Финансирование: Отсутствует.

Конфликт интересов: Отсутствует.

Department of Surgery, Mater Dei Hospital, Msida, Malta, EU.

Адрес для корреспонденции: Maximilian Mifsud, Secretaries' office, Yellow Block, 3rd floor, Mater Dei Hospital, MSD2090, Malta, EU; E-mail: *****@***com

Ann Vasc Surg 2015; ■ : 1-9 http://dx. doi. org/10.1016Ij. avsg.2015.05.040 © 2015 Elsevier Inc. All rights reserved.

Статья получена: 21 марта 2015 г.; Статья принята: 24 мая 2015 г.; Опубликована онлайн: ■■■.

ВВЕДЕНИЕ

Послеоперационный реперфузионный отёк голени наблюдается у большинства пациентов после операции обходного шунтирования артерий ниже паховой связки. Заболеваемость значительно варьирует в литературе,1-7 обычно в диапазоне от 40% до 100% в зависимости от цитируемого исследования. Такой отёк возникает на большем протяжении конечности, чем можно было бы ожидать, основываясь только на величине хирургического разреза. Известно, что послеоперационный отёк отсрочивает реабилитацию, увеличивает длительность госпитализации и вызывает дискомфорт у пациента.8 Он также стать причиной увеличенной частоты осложнений со стороны операционной раны, например, недостаточности операционной раны, отсроченного заживления раны и возможной раневой инфекции.9-12 Лечение отёка голени обычно включает возвышенное положение нижней конечности и внешнюю компрессию. Различные методы лечения, например, компрессионные чулки и периодическую пневматическую компрессию13 пытаются применять и цитируют в литературе как уменьшающие реперфузионный отёк. Влияние чрескожной электростимуляции на параметры кровотока в голени и лечение отёка у пациентов, страдающих заболеванием периферических сосудов, которые подверглись операции обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, исследованы крайне мало.14 Пациенты с заболеванием периферических артерий страдают от ограничения физической активности и подвижности, а это, как обнаруживается, отрицательно влияет на качество жизни в целом. Кроме того, обнаружено, что качество жизни улучшается после операции обходного шунтирования периферических артерий.15,16

Ограниченное знание патофизиологии реперфузионного отёка1,3,5,8,17-24 (что обсуждается ниже) является одной из причин отсутствия терапевтического протокола для лечения или профилактики этого осложнения. В настоящее время возвышенное положение нижней конечности с применением или без применения компрессионных колготок возможно представляет собой наиболее эффективную меру доступную для лечения реперфузионного отёка пока достоверно не будет установлена более эффективная схема лечения. Основная цель данного исследования — оценить являлось ли применение периодической электростимуляции мышц голени после операции обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, эффективным в уменьшении частоты развития отёка, а дополнительной целью было определение влияния стимуляции мышц голени на артериальный и венозный кровоток в оперированной конечности.

МЕТОДИКА И МЕТОДОЛОГИЯ

Данное исследование было рандомизированным контролируемым испытанием, в котором изучали влияние электростимуляции голени на уменьшение послеоперационного отёка нижней конечности у пациентов, перенёсших операцию обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, по поводу критической ишемии нижней конечности.

Сорок пациентов, впервые подвергшихся операции обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, по поводу критической ишемии (III–IV степень по Фонтейну или II–III степень по Резерфорду) были привлечены в исследование посредством личной беседы. Пациенты привлекались в течение 14 мес подряд с марта 2012 г. по май 2013 г. Критериями включения были возраст от 30 до 95 лет с критической ишемией, подлежащей лечению с помощью операции обходного шунтирования артерий. Пациенты привлекались в исследование независимо от конкретного типа обходного шунтирования артерий, расположенных ниже паховой связки, и независимо от того применялась ли перевёрнутая аутологичная вена или вена in situ или политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) имплантат в качестве анастомоза для шунтирования. Исключались пациенты, подвергающиеся ревизии, отказывающиеся от участия в испытании или неспособные дать информированное согласие (n = 12), страдающие язвами на голени, препятствующими наложению клейких элементов компрессионного устройства (n = 0), и с диагностированной аллергией на компоненты пластырей (n = 0). При включении в испытание пациенты рандомизировались с использованием бесплатного программного обеспечения в контрольную группу или группу исследования.

Собирали данные по возрасту и полу пациентов, оперируемой конечности, планируемой операции обходного шунтирования и используемому анастомозу, включая то применялся ли ПТФЭ-имплант или венозный трансплантат, и, если применяли последний, то указывали какая вена использовалась. Кроме того, собирали данные по значимым факторам риска. Фиксировавшимися факторами риска были следующие: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия, цереброваскулярная болезнь и болезни почек. Каждый фактор риска дополнительно подразделялся на категории, как проиллюстрировано на рис. 1. В отношении получаемого пациентами лечения, авторы собирали информацию по применению статинов, антиагрегантов и варфарина (см. рис. 2).

Утром перед операцией, утром в конце первой послеоперационной недели и на утро в конце 6-й послеоперационной недели, каждому пациенту измеряли охват голени, используя один и тот же стандартный сантиметр, в трёх фиксрованных точках: 2 см и 10 см выше наиболее выступающей точки медиальной лодыжки и в 2-х см ниже наиболее выступающей части бугристости большеберцовой кости. Выбор анатомических ориентиров был произвольным, однако целью было наличие определённых точек, которые могли бы служить надёжным и воспроизводимым место измерения с минимальной ошибкой в 3 отдельных момента времени. Пациентам проводили дуплексное ультразвуковое сканирование конечности, которое выполнял один и тот же опытный врач ультразвуковой диагностики. Применяли ультразвуковой аппарат Philips HD11. Измерялись пиковая систолическая скорость (ПСС) и объём кровотока в приносящей артерии, выносящей артерии и подколенной вене. Для вен эти изменения выполняли в покое и при ручном сдавлении голени. У пациентов также качественно оценивали наличие отёка, который определялся как участок кожи нижней конечности, на котором сохранялся отпечаток большого пальца кисти при надавливании в течении 3-х секунд.

Все пациенты получали лечение и оперировались одним и тем же опытным сосудистым хирургом-консультантом. Дуплексное ультразвуковое сканирование выполнялось одним и тем же опытным врачом ультразвуковой диагностике в одном и том же помещении при температуре 25 °C (±2 °C) у пациентов, находящихся в комфортном положении на спине.

Заболевание почек (p=0,187)	ХПН на терминальной стадии или пациенты, получающие диализ
Тяжёлое ухудшение
Лёгкое ухудшение
Отсутствует
Цереброваскулярное заболевание (p=0,414)	Инсульт
ТИА или преходящая слепота
Отсутствует
Гиперлипидемия (p=0,196)	Не получающие лечение
Получающие лечение (любое)
Отсутствует
ИБС (p=0,937)	Нестабильная стенокардия
Стабильная стенокардия
Отсутствует
Артериальная гипертензия и лечение (p=0,477)	3 или более таблеток
2 таблетки
1 таблетка
Отсутствует
Сахарный диабет и лечение (p=0,613)	Инсулинотерапия
Пероральная терапия	■КОНТРОЛЬ ■ИССЛЕДОВАНИЕ
Контролируемая диета
Отсутствует
Курение (p=0,784)	Злостные курильщики
Курильщики в настоящее время
Бывшие курильщики
Никогда не курившие
Тип использованного анастомоза (вена или ПТФЭ): p=0,500; тип вены: p=0,410)	ПТФЭ + венозная манжета
Соединённая вена
Большая подкожная вена ноги с обеих сторон
Противоположная большая подкожная вена ноги
Большая подкожная вена ноги на соимённой стороне
Хирургическая операция (p=0,261)	Подколенная артерия ниже коленного сустава и дистальнее
От бедренной артерии и дистальнее
От бедренной до уровня подколенной артерии ниже коленного сустава
От бедренной до уровня подколенной артерии выше коленного сустава
Сторона операции (P=0,254)	Левая
Правая
Пол (p=0,500)	Женщины
Мужчины

Рис. 1. Распределение факторов риска между двумя группами со значениями p, не демонстрирующими существенных различий и удовлетворительно совпадающими между 2 группами.