Апробация диссертационного материала
Основные положения работы доложены на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Первого Московского Медицинского Университета имени , Всероссийском форуме « Мать и дитя» (Москва, октябрь 2007).
Апробация работы состоялась 12.09.2012 г. на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии МПФ Первого МГМУ им. .
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 7 таблицами. Библиографический указатель включает список литературы, состоящий из 98 работ на русском языке и 113 на иностранных языках.
Публикации
По представленной работе опубликовано 5 научных работ, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Содержание диссертации
Материалы и методы исследования
Общая клиническая характеристика обследованных больных.
Для решения поставленных задач нами всего было обследовано 136 пациенток. Из них 66: 1 n=15 (предлежание плаценты при данной беременности), 2 n=30 (предлежание плаценты в анамнезе), 3 n=21 (предлежание плаценты и синдром потери плода (СПП) в анамнезе).
Контрольная группа – 70 человек – соматически здоровые женщины. Средний возраст пациенток с физиологическим течением беременности составил 20-40 лет.
Клиническими критериями отбора пациенток послужили:
1. Анамнез:
- Соматический (Экстрагенитальные заболевания: пороки сердца и артериальная гипертензия, варикозная болезнь, заболевание почек и хронический пиелонефрит, сахарный диабет (I и II типы), анемия, миопия высокой степени, грипп и ОРВИ, мигрень).
- Гинекологический (миомэктомия, СПКЯ, эктопия шейки матки, аменорея, воспаления сальпингоофорит, ИППП) пациентки обращались с угрозой прерывания беременности на ранних сроках и до 20 недель гестации. Жалобы на тянущие боли внизу живота и пояснице у всех женщин, кровянистые выделения из половых путей у большинства пациенток на ранних сроках
2. Акушерские осложнения у беременных были следующие: ВЗРП, гипотрофия плода, самопроизвольные выкидыши и внутриутробная гибель плода. Так, у пациенток с синдромом потери плода был отягощен семейный, акушерский, гинекологический и тромбогеморрагический анамнез.
Диагноз синдром потери плода включает:
-1 или более самопроизвольных выкидышей при сроке беременности 10 недель и более (включая неразвивающуюся беременность);
-мертворождения;
-ранняя неонатальная смерть, как осложнение преждевременных родов, тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности;
-3 или более самопроизвольных выкидышей на преэмбрионической или ранней эмбрионической стадии, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания.
Методы исследования
Клинико-лабораторное обследование наших пациенток включало лабораторные и инструментальные методы. В качестве лабораторных методов проводился клинический и биохимический анализ крови, исследование мочи, системы гемостаза. Инструментальные методы включали УЗИ, цветной допплер, кардиотокографию в динамике, ЭКГ, ЭхоКГ.
Исследование системы гемостаза
Забор крови производился сухой стерильной иглой из локтевой вены в пластиковую пробирку в соотношении с антикоагулянтом 9:1. В качестве антикоагулянта использовали 3,8% раствор трехзамещенного цитрата натрия. Необходимая обработка и выполнение срочных тестов проводились в течение 2 часов после взятия крови. Последовательное центрифугирование крови и плазмы позволяло получить богатую тромбоцитами плазму. Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 1000 об./мин. в течение 5 минут. Для приготовления бестромбоцитарной плазмы кровь центрифугировали при 3000 об./мин. в течение 10 минут. У пациенток было проведено исследование системы гемостаза, включая определение АЧТВ, протромбинового индекса (ПИ), тромбинового времени, уровня фибриногена, уровня АТ 3, тромбоэластографии («Hellige», Германия), определение агрегации тромбоцитов (Payton, США), уровней D-димера (латекс-тест Dimertest, Agen, Австрия), растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), определение глобальной функции протеина С (прибор «START4», Stago, Франция), определение генетических форм тромбофилии методом ПЦР (мутации MTHFR C677T, FV Leiden, протромбина G20210A, полиморфизмов генов, регулирующих систему фибринолиза). Диагностика АФС включала определение АФА, их кофакторов (антитела к бета-2 гликопротеину 1, антитела к протромбину, антитела к анексину 5) (ELISA; Stago, Asserachrom APA), волчаночного антикоагулянта (ВА) в 3 этапа (с использованием разведенного яда гадюки Рассела, Stago, Франция).
1. Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение растворимых комплексов фибрин-мономеров (Stago La Roch, Франция) - латекс-тест, основанный на взаимодействии высокоспецифичных антител к фибрин-мономерам, фиксированных на латексных частицах. Выявление положительного теста на наличие растворимых комплексов фибрин-мономеров свидетельствует об активации внутрисосудистого свертывания крови и тромбинемии.
2. Метод оценки внутрисосудистого тромбообразования - определение D-димера с помощью латекс-теста Dimertest (Agen, Australia), который основан на взаимодействии высокоспецифичных антител к D-димеру, фиксированных на латексных частицах. D-димер характеризует перекрестную полимеризацию фибрина в процессе внутрисосудистого свертывания крови; является одним из наиболее специфических тестов диагностики ДВС-синдрома, тромбофилии и тромбоза.
3. Исследование плазменного звена системы гемостаза.
А) Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), характеризующего суммарную активность факторов внутреннего пути свертывания (кроме FVII и FVIII) в условиях стандартной активации факторов контакта (FXII и FXI) каолином и стандартного содержания фосфолипидов (частичный тромбопластин) с использованием коммерческих наборов APTT, Stago, Франция.
Б) Определение протромбинового индекса (ПИ), характеризующего активность внешнего пути свертывания крови и функциональную активность VII фактора, проводилось с использованием коммерческих наборов Thromboplastin, Stago.
В) Оценка показателей гемостаза на приборе тромбоэластограф «Hellige» (Germany): “r+k” (хронометрический показатель), “ma” (максимальная амплитуда), «ИТП» (индекс тромбодинамического потенциала) с целью оценки хронометрических и структурных параметров коагуляции.
4. Определение количества тромбоцитов.
Контроль количества тромбоцитов в периферической крови проводился на автоматическом счетчике «Тhrombocounter».
5. Исследование функциональной активности тромбоцитов.
6. Определение антител к тромбоцитам.
Определяли методом иммунофлюоресценции тромбоцитов, суть которого состоит в обнаружении антитромбоцитарных антител с помощью меченых люминесцентным красителем иммунных сывороток против глобулинов человека.
7. Определение антифосфолипидных антител. Основные принципы их выявления.
Выявление антифосфолипидных антител (АФА) основывалось на рекомендациях Международного Общества по тромбозу и гемостазу, опубликованных в материалах XVI Всемирного конгресса по тромбозу и гемостазу (Флоренция, Италия; июль 1997 г.) и XV Международного конгресса по тромбозу (Анталия, Турция; октябрь 1998 г.).
Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) включало 3 этапа:
1) скрининг-тесты;
2) коррекционная проба;
3) подтверждающая проба с фосфолипидами.
Одновременно определение антикардиолипиновых антител (АФА) осуществлялось ELISA-методом и включало выявления изотипа и титра антител.
Генетические обусловленные формы тромбофилии выявляли с помощью молекулярных анализов. Молекулярный анализ генетических дефектов гемостаза F V Leiden 1691G-A, определение мутации гена фолатзависимого фермента метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR C677T, а также мутации в гене Pt G20210А и полиморфизмов генов «4G /5G» PAI-1, «I|D» TPA, фибриногена, FHag « 46 С/Т» - рецепторов тромбоцитов выполнялись методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для статистической обработки данных использовались стандартные методы с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (m), коэффициента достоверности (Р). Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью t-теста Стьюдента для параметрических величин. Различия считались достоверными при уровне значимости p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ
Неправильное предлежание плаценты и тромбофилии
Обследовано 66 женщин, которые составили следующие группы:
1. предлежание плаценты при данной беременности n=15;
2. предлежание плаценты в анамнезе n=30;
3. предлежание плаценты и СПП в анамнезе n=21.
Достижения лабораторной диагностики молекулярной гемостазиологии и внедрение науки в практическое акушерство позволили нам определить важнейшую роль тромбофилии в развитии осложнений беременности. Благоприятное течение беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий (в результате инвазии трофобласта) и плацентации с установлением полноценного кровотока в системе «мать-плацента-плод». В процессе подготовки к имплантации под влиянием прогестерона в эндометрии происходит повышение содержания ингибитора активатора плазминогена 1 типа (РА-1), тканевого фактора (ТФ) и снижение активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов. Эти механизмы регуляции гемостаза, фибринолиза, экстрацеллюлярного матрикса и сосудистого тонуса предотвращают образование геморрагий при инвазии трофобласта. Со своей стороны эмбрион синтезирует активаторы плазминогена тканевого и урокиназного типа (Т-РА и и РА) и протеазы, которые необходимы для разрушения экстрацеллюлярного матрикса в процессе имплантации. В условиях эндогенного гипофибринолиза, циркуляции антифосфолипидных антител (со стороны матери и/или плода) могут меняться качественные характеристики плодного яйца, эндометрия, вызывая десинхронизацию процессов фибринолиза и фибринообразования, распада экстрацеллюлярного матрикса и регуляции сосудистого тонуса. Проведенное нами клиническое обследование включало в себя изучение данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований. Всем беременным для оценки внутриутробного развития плода проводилось УЗИ, допплерометрическое исследование, КТГ-мониторинг, также при наличии показаний проводилось обследование системы гемостаза, гормонального профиля, гистеросальпингография, лечебно-диагностическая лапароскопия. Наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями у пациенток с предлежанием плаценты и синдромом потери плода, указанными в таблице 1, были пороки сердца и артериальная гипертензия 6,7%, хронический пиелонефрит 13,7% и варикозная болезнь 13,7%, в части нарушения углеводного обмена включающего сахарный диабет 1,5%.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
