Предлежание плаценты и тромбофилии 14.01.01 – Акушерство и гинекология (мед. науки) (стр. 4 )

Таблица 4. Спектр тромбофилии у пациенток с аномальным расположением плаценты и синдромом потери плода

Спектр тромбофилии абс. (%)	Предлежание плаценты при данной беременности n=15	Предлежание плаценты в анамнезе n=30	Предлежание плаценты и СПП в анамнезе n=21	Все обследованные n=66
Генетическая тромбофилия	13 (86,7%)	20 (66,7%)	15 (71,4%)	48 (72,7%)
Мультигенная тромбофилия	13 (86,7%)	6 (20%)	4 (19%)	23 (34,8%)
Сочетанная тромбофилия	10 (66,7%)	8 (26,7%)	3 (14,2%)	21 (31,8%)
АФС	2 (13,3%)	10 (33,3%)	4 (19%)	16 (24,2%)
FV Leiden	2 (13,3%) +/+ +/-	1 (3%) +/+ +/-	2 (9,5%)	5 (7,5%)
MTHFR C 677T	+/+2 (13,3%) +/-3 (20%)	+/+3 (10%) +/-5 (16,7%)	+/+ 1 (4,7%) +/-4 (19%)	6 (9%) 12 (18,1%)
MTHFD 1958 G/A	+/+ (-) +/- (-)1 (6,6%)	+/+ (-) +/- (-)	+/+ (-) +/- (-)	1 (1,5%)
MTHFR 1298 A/C	+/+ (-) 1 (6,6%) +/- (-)	+/+2 (6,7%) +/-1 (3%)	+/+ 1 (4,7%) +/-1 (4,7%)	4 (6%) 2 (3%)
2756 метионин синтазы (МТS)	+/+(-) +/-(-)	+/+(-) +/-4 (13,3%)	+/+1 (4,7%) +/-1 (4,7%)	1 (1,5%) 5 (7,6%)
46 A/G редуктазы метионинсинтетазы (MTRR)	+/+ (-) +/- (-)	+/+ (-) 1(3%) +/- (-)	+/+ (-) +/- (-)1 (4,7%)	1 (1,5%) 1 (1,5%)
675 4 G/5G РА1-1	+/+ (-) 2 (13,3%) +/- (-)	+/+ 3 (10%) +/- 2 (6,7%)	+/+ (-) +/- (-) 2 (9,5%)	5 (7,6%) 4 (6%)
L/D тканевого активатора плазминогена ТРА	+/+ (-) +/- 1 (6,6%)	+/+ 2 (6,7%) +/- 1 (3%)	+/+ 1 (4,7%) +/- (-)	3 (4,5%) 2 (3%)
Фибриноген	+/+ (-) +/- (-)	+/+ 1 (3%) +/- (-)	+/+ (-) +/- 1 (4,7%)	1 (1,5%) 1 (1,5%)
F Hag 46 C/T	+/+ 1 (6,6%) +/+ (-)	+/+ (-) +/- 2 (6,7%)	+/+ (-) +/- 1 (4,7%)	1 (1,5%) 3 (4,5%)

Примечание: Нет мутации -/-; гетерозиготная форма мутации +/-; гомозиготная форма +/+.

Учитывая высокую частоту тромбофилии у пациенток с аномальным расположение плаценты по клиническим группам (рисунок 1), предлежание плаценты при данной беременности n=15 выявлен высокий процент генетической тромбофилии - 86,7%; предлежание плаценты в анамнезе n=30 генетическая тромбофилия составила - 66,7%; предлежание плаценты и СПП в анамнезе n=21 генетическая тромбофилия составила - 71,4%.Это позволило нам выдвенуть суждение о ранней профилактике осложнений во время беременности, коррекции дозы НМГ в зависимости от срока беременности, и данных системы гемостаза, а также в послеродовом периоде.

Рисунок 1. Частота и спектр генетической и приобретенной тромбофилии

Данные, указанные в таблице 5, позволили нам предположить наличие причинно-следственных связей между тромбофилией и аномалиями прикрепления плаценты, прогнозировать отягощенное течение беременности, СПП, предлежание плаценты, возникновение тромбогеморрагических осложнений у таких пациенток и дали возможность предупредить и минимизировать в дальнейшем эти осложнения.

Таблица 5. Спектр тромбофилии у пациенток с СПП в анамнезе

Мутации (полиморфизмы) абс. (%)	Предлежание плаценты при данной беременности n=15	Предлежа ние плаценты в анамнезе n=30	Предлежание плаценты и СПП в анамнезе n=21	Все обследованные n=66
MTHERC 677T	+/+ 1(6,7%) +/-2(13,3%)	+/+2(6,7%) +/-4(13,3%)	+/+1 (4,8%) +/-3(14,2%)	13(14,6%)
FV Leiden	+/+2(13,3%) +/-(-)	+/+(-) +/-1(3,3%)	+/+(-) +/-2(9,5%)	5(7,6%)
PtG20210A	+/+(-);+/-1(6,7%)	+/+(-);+/-(-)	+/+(-);+/-(-)	1(1,5%)
Полиморфизмы 6754 G/5 G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа РА1-1	+/+1(6,7%) +/-(-)	+/+2(6,7%) +/-1(3,3%)	+/+(-) +/-1(4,8%)	5(7,6%)

Примечание: Нет мутации -/-; гетерозиготная форма мутации +/-; гомозиготная форма +/+.

Из рисунка 2, мы считаем целесообразным пациенток с предлежанием плаценты в анамнезе, равно как при данной беременности, обследовать с целью выявления генетического гипофибринолиза и циркуляции АФА. Это позволит предотвратить как дефекты имплантации и плацентации, так и частоту акушерских кровотечений, а соответственно – снизить материнскую смертность и улучшить перинатальные исходы.

Рисунок 2. Структура тромбофилии у пациенток с аномальным расположением плаценты

У всех обследованных пациенток с предлежанием плаценты выявляются генетические и приобретенные тромбофилии, оказывающие влияние на течение и исход беременности. В связи с этим мы предлагаем проводить скрининг на наличие генетической тромбофилии у пациенток с аномальным расположением плаценты.

Выводы

1. Пациенткам как с синдромом потери плода и предлежанием плаценты в анамнезе, так и с предлежанием плаценты при данной беременности необходимо обследование на приобретенную и генетическую тромбофилию.

2. Пациентки с предлежанием плаценты, ранними преэмбрионическими потерями, СПКЯ являются группой риска по невынашиванию беременности и формированию предлежания плаценты, а также по формированию тромбогеморрагических осложнений в родах.

3. У пациенток с предлежанием плаценты и синдромом потери плода в 72,7% случаев выявлена генетическая тромбофилия. При этом мутации FV Leiden - 7,5%.

Полиморфизмы 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена 1 типа РА1-1 выявлены у 5 пациенток – гомозиготная форма, что составляет 7,6%; гетерозиготная форма составляет 4 пациентки – 6%.

Полиморфизм «1/D» в гене активатора плазминогена выявлен у 3 пациенток – гомозиготная форма, что составляет 4,5%; гетерозиготная форма составляет 2 пациентки – 3%.

Полиморфизмы F Hag «46 С/Т» выявлены у 1 пациентки, – гомозиготная форма, что составляет 1,5%; гетерозиготная форма составляет 3 пациентки – 4,5%.

У 24,2% пациенток определяется АФС-синдром.

4. Применение низкомолекулярного гепарина, антиоксидантов, витаминов группы В, натурального прогестерона начинается с фертильного цикла и в течение всей беременности, что позволяет предотвратить повторные потери плода у женщин с сочетанными формами тромбофилии, предлежанием плаценты и СПП в анамнезе.

5. Индивидуализация ведения пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией, с динамическим контролем маркерами тромбофилии, циркуляции АФС-антител позволила снизить риск отягощенного течения беременности.

6. У пациенток с предлежанием плаценты в анамнезе и тромбофилией последующая беременность должна планироваться с учетом патогенетических механизмов скрытых генетических дефектов гемостаза.

Практические рекомендации

1. Всем пациенткам с предлежанием плаценты в анамнезе и при данной беременности необходимо исследование на наличие исходных дефектов системы гемостаза, в первую очередь выявление циркуляции АФС, антигенов и антител к кофакторам фосфолипидов, полиморфизма 6754 G/5G, РАI -1, 1/D, тканевого активатора плазминогена 1, F Hag 46 C/T.

2. Генетически обусловленный гипофибринолиз, а также его сочетание с АФС-синдромом и другими формами тромбофилии у пациенток с ранними преэмбрионическими потерями, СПКЯ является показанием для назначения НМГ (низкомолекулярных гепаринов: фраксипарин, клексан), антиоксидантной и витаминотерапии в предгравидарном периоде.

3. У пациенток с тромбофилией и placenta pravia в анамнезе необходимо проводить профилактическую терапию в фертильном цикле и во время беременности, обязательно при динамическом контроле за уровнем маркеров ДВС-синдрома, общеоценочных гемостазиологических тестов. К ним относятся:

1) АЧТВ, ПИ, тромбоэластограмма, функциональная активность тромбоцитов, факторов свертывания крови;

2) время акклюзии сосуда;

3) маркеры ДВС-синдрома (РКМФ, Д-димер).

4. При обнаружении резко повышенных маркеров ДВС-синдрома у пациенток с предлежанием плаценты показано обследование на генетическую тромбофилию.

5. При выявлении невыраженных признаков активации внутрисосудистого свертывания крови (Д-димера, гипер - или гипоагрегации тромбоцитов) показано исследование на циркуляцию АФ-антител, кофакторов к фосфолипидам, уровень гомоцистеинемии.

6. Ведение пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией должно быть индивидуально с учетом выявленных дефектов гемостаза: при динамическом контроле за реальными маркерами тромбофилии (Д-димер, кофактор к фосфолипидам) патогенетическая терапия включает в себя низкомолекулярный гепарин, лечебную дозу фолиевой кислоты, антиагрегантную, антиоксидантную и иммуноглобулинотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1)  , Бадалова и приобретенная формы тромбофилии в генезе предлежания плаценты. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2007. – с.18-19.

2)  Бадалова значение определения молекулярных маркеров тромбофилии и эндотелиопатии у пациенток с метаболическим синдромом и отягощенным акушерским анамнезом. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2007. – с.329-330.

3)  Бадалова ведения беременности у пациенток с предлежанием плаценты и тромбофилией. // «Врач» 2011-№8-с.78-80.

4)  Бадалова синдром и аномалии прикрепления плаценты. // «Врач» 2011-№11-с.65-67.

5)  Бадалова -диагностическая значимость полиморфизма генов, предрасполагающих к развитию воспаления и тромбофилии. // «Врач» 2012- №1-с.83-84.