Урологические осложнения и их коррекция у больных с тяжелой и осложненными формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом (стр. 2 )

Публикации

Материалы диссертационной работы представлены в 4 публикациях в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 128 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков и 17 таблиц. Список использованной литературы включает 304 источника, из них 93 зарубежных и 211 отечественных.содержание работы

Общая характеристика обследуемых больных с тяжелой и осложненной формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

Материалом для анализа послужили результаты обследования 142 пациентов с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой формой (n=50) и геморрагической лихорадкой с почечным синдромом осложненной спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными кровотечениями (n = 92) получавших оперативное и консервативное лечение в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы им. Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 1998 – 2012 годы. Критерием включения в исследование было отсутствие раннее диагностированных заболеваний почек.

Статистическая обработка данных исследования проводилась с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версии 7.0), «BIOSTATISTICA». Количественные данные нормально распределенных признаков представлены в виде средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ), ошибки репрезентативности (m). При парном сравнении нормально распределенных количественных признаков применялся критерий Стьюдента (t). Качественные признаки были представлены в виде относительных частот. При сравнении качественных признаков использовались двусторонний вариант критерия χ2 (хи-квадрат), точный критерий Фишера. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнивании полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05 ( 1999; , 2002). Для выражения результата вмешательства и величины эффекта в группах сравнения был использован метод сопряженных таблиц (, 2000), рассчитывался абсолютный риск, его снижение, ЧП – число пациентов, которых необходимо лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход, относительный риск (ОР) отдаленных осложнений и его 95% доверительный интервал.

Больные геморрагической лихорадкой с почечным синдромом были переведены в урологическое отделение Республиканской клинической больницы им. из реанимационных отделений инфекционных больниц Республики Башкортостан на 5-10 день заболевания в связи с выраженной олигурией или анурией. При поступлении у всех больных была острая почечная недостаточность. Верификация диагноза геморрагической лихорадки с почечным синдромом производилась непрямым методом иммуноферментного анализа с использованием производимого Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН (г. Москва) диагностикума. Серологическое подтверждение с помощью реакции иммуноферментного анализа получено у 142 (100%) больных.

Среди обследованных было 133 мужчины и 9 женщин (соотношение 15:1). Возраст больных колебался от 14 до 68 лет, при этом в возрастной группе до 20 лет было 5 (3,5%), 21 - 30 лет - 66 (46,5%), 31 - 40 лет - 47 (33,1%), 41 -50 лет - 15 (10,6%), 51 - 60 лет - 6 (4,2%), 61 - 70 лет - 3 (2,1%) пациента (рис. 1). Средний возраст (М±δ) составил 36,2 ± 5,5 лет.

Рис. 1. Распределение больных геморрагической лихорадкой

с почечным синдромом исследуемых групп по возрасту

Распределение больных по возрастным группам и соотношение по половому признаку свидетельствуют о преимущественном поражении социально активных лиц мужского пола.

Сроки поступления больных в стационар: на 3-4 день болезни - 89 больных (62,7%), на пятый день болезни – 53 больных (37,3%). Бурное начало заболевания характеризовалось повышением температуры до 39°-40° (100% случаев), ознобом, сильной головной болью (100%), ломотой в ,9%).

Консервативное лечение проводилось посиндромно. Контроль адекватности инфузионно-трансфузионной терапии осуществлялся мониторированием уровня артериального и центрального венозного давления, гематокрита, лабораторных показателей крови и мочи.

Стимуляция диуреза производилась только после восполнения гиповолемии и стабилизации гемодинамики фуросемидом (лазиксом) в дозе 4-6 мг/кг одномоментно.

Хирургические вмешательства выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом с применением ингаляционных и неингаляционных анестетиков в сочетании, при необходимости, с гемотрансфузиями (до 500-1000 мл эритроцитарной массы) и продолжением медикаментозной коррекции.

Оперативное пособие включало этапы: I. люмботомия, II эвакуация гематомы, III. ревизия почек и забрюшинного пространства, IV. гемостаз, V. дренирование.

Люмботомия производилась внебрюшинным (главным образом межреберным) доступом.

В 32 (97,2%) случаях выполнили односторонние, в 1 (2,8%) - одномоментное двустороннее вмешательства.

Одиночные и первично - множественные разрывы ушивали однорядными матрацными, П-образными кетгутовыми швами. Кровоостанавливающий эффект ренораффии пытались усилить, используя прокладки из жировой и мышечной ткани и гемостатической губки.

Рис. 2. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. Эвакуация забрюшинной гематомы.

Рис. 3. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. Стрелкой указан разрыв почки.

Рис. 4. 43 л. Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая форма, полиурический период (8 сутки). Гипохромная анемия. Осложнение: спонтанный разрыв левой почки, забрюшинная гематома. В рану почки уложена гемостатическая губка, производится ушивание почки.

При отсутствии признаков кровотечения и при стабильной гемодинамике в раннем послеоперационном периоде проводили диализное лечение.

В тех случаях, когда полиурия достигала 15% массы тела и более, проводили непрерывную заместительную терапию в течение суток, контролируя содержание солей натрия, кальция, калия, магния и буферных оснований.

По мере улучшения состояния больных – снижения азотемии (креатинин до 300 мкмоль/л), уменьшения полиурии до 3 л в сутки больные переходили на усиленный питьевой режим.

Антибактериальная терапия назначалась в периоде шоковой гипотензии и олигурии или в периоде полиурии в случаях лихорадки. Антибиотики назначались с учетом нефротоксичности и остаточной функции почек курсом лечения до 7 - 10 дней.

Постгеморрагическую анемию коррегировали препаратами железа под контролем показателей крови. Так же, больным назначались 3-4 инъекции анаболических стероидов.

По показаниям проводилась симптоматическая терапия обезболивающими, антигистаминными, спазмолитическими препаратами, а также средствами, улучшающими метаболизм. Артериальную гипертензию лечили антагонистами кальция способными улучшать почечный кровоток. При проявлении сердечной недостаточности назначались сердечные гликозиды, особенно пожилым пациентам.

К моменту выписки из стационара показатели почечных проб у всех пациентов приближались к нормальным, хотя у небольшой части больных (11,2%) сохранялись, свидетельствующие о наличии глубоких структурных и функциональных изменений в ткани почек, тубуло-интерстициальная недостаточность и полиурия.

Анализ ближайших результатов лечения больных с тяжелой

и осложненной формами геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Материалом для анализа клинической картины больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом послужили результаты обследования 142 пациентов тяжелой формой (n=50) и осложненной спонтанными разрывами почек и спонтанными забрюшинными кровотечениями (n=92), получавших оперативное и консервативное лечение в клинике урологии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской клинической больницы им. Министерства здравоохранения Республики Башкортостан в 1998 – 2012 годы. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту (р=0,072) (рис.1), частоте основных клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом (р=0,930).

Типичными клиническими проявлениями геморрагического синдрома, выявленного у всех пациентов, включенных в исследование, были геморрагии капиллярного типа на слизистых и коже, кровоизлияния в местах инъекций. Внутренние и наружные кровотечения различной интенсивности проявлялись при тяжелом течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом и у некоторых больных представляли угрозу для жизни. Частота и характер проявлений геморрагического синдрома представлены в таблице 1.

С первых дней заболевания отмечались интенсивная боль в поясничной области, снижение остроты зрения у 61 (43%), тошнота у 78 (54,9%), рвота у 67 (47,2%), жидкий стул у 42 (29,6%) пациентов.

Таблица 1

Частота и характер проявлений геморрагического синдрома

у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (n=142)

Симптомы	Абс. ч.	%
Кровоизлияния в местах инъекций	142	100,0
Кровоизлияния в склерах	114	80,3
Кровотечения, не угрожающие жизни	49	34,5
Петехиальная сыпь на теле	46	32,4
Рвота кофейной гущей	27	19,0
Носовые кровотечения	24	16,9
Мелена	23	16,2
Кровотечения, угрожающие жизни	11	7,7
Метроррагия	10	7,0
Кровохарканье	7	4,9

Лихорадочный период у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом тяжелой формы был более выражен и протекал дольше, чем в группе со среднетяжелым течением болезни. Лихорадка часто носила упорный характер, не купировалась обычными жаропонижающими средствами.