Оптимизация лечения послеоперационных осложнений у больных первичной гиперальдостеронизмом, перенесших одностороннюю адреналэетомию (стр. 3 )

6.  уровень антитромбина III по Ю. Кацадзе (1982г.);

Методы исследования системы фибринолиза:

1. естественная фибринолитическая активность крови ( , 1962г.);

2. фибринолитическая активность эуглобулинов ( Kowarzyk Y., 1957г.);

3. активность плазмина и активатора плазминогенеза (Astrup с соавт., 1952г.);

4) уровень плазминогена ( с соавт., 1991г.).

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ SPSS (9,0). Результаты оценены в виде средней арифметической значения и ее среднеквадратического отклонения или в виде % от анализируемой группы. Для оценки достоверности различий между независимыми переменными при нормальном распределении выборки использовали дисперсионный анализ – критерий Стъюдента, позволивший вычислить степень достоверности различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами была изучена динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных АПА в раннем послеоперационном периоде (7 и 14 сутки после операции).

Таблица 3.

Динамика показателей АДФ-индуцированной (1 мкМ) агрегации тромбоцитов больных АПА в послеоперационном периоде (М±m)

Показатели	Группа сравнения (n=20)	Больные АПА после операции (n=44)
1 сутки	7 сутки	14 сутки
Средний размер агрегатов(у. е.)	10,5±1,2	12,7±1,2 р>0,05	13,5±0,3 р<0,05	12,1±0,7 р>0,05
Максимальная скорость увели- чения агрегатов ( у. е. )	20,0±2,5	24,2±0,1 р<0,05	21,2±0,3 р>0,05	19,3±1,4 р>0,05
Максимальная амплитуда агрегации (%)	40,2±5,4	50,9±2,1 р<0,05	49,3±1,3 р<0,05	45,1±0,8 р>0,05
Максимальная скорость агре- гации (у. е.)	40,4±3,5	39,7±0,8 р<0,05	50,3±1,7 р<0,05	46,2±1,0 р<0,05
Латентный (lag) период (сек)	1,5±0,3	4,1±0,2 р<0,01	4,0±0,2 р<0,01	3,2±0,1 р<0,05

Примечание: р – по сравнению с группой сравнения

Так, выявлено, что время рекальцификации плазмы у больных, перенесших операцию, уже к 5 дню после операции полностью возвращалось к значениям контрольной группы. Время толерантности плазмы к гепарину сохранялось на высоких значениях и на 7 сутки после операции с тенденцией к снижению к 14 дню после оперативного вмешательства. Общая тромбопластическая активность крови частично восстанавливалась лишь к 7 суткам после операции при благоприятном течении послеоперационного периода и тенденции к нормализации АД. Протромбиновый индекс сохраняется на высоких значениях у большинства больных на 7 сутки после операции. К пятым суткам наблюдалась тенденция к стабилизации этого показателя.

Уровень фибриногена в крови в динамике послеоперационного периода характеризовался нормализацией к 7 суткам после операции, что соответствовало изменениям активности фибринстабилизирующего фактора и нормализации АД.

Весьма характерными являются полученные данные по изучению растворимого фибрина и комплексов фибрин-мономера и ПДФ. Отмечено не только нарастание растворимого фибрина и растворимых комплексов его с ПДФ к 7 суткам после операции, но и сохранение статистически достоверно значимого увеличения этих показателей и на 14 сутки после оперативного вмешательства. Следовательно, у больных АПА, перенесших одностороннюю адреналэктомию, в послеоперационном периоде в крови определяются маркеры диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что сопровождается нарушением функции тромбоцитов.

При обследовании группы сравнения мы обнаружили сниженную фибринолитическую активность крови приблизительно у половины больных, лишь у 5% из группы наблюдения фибринолиз был повышен. Изучая естественную фибринолитическую активность цельной крови и фибринолитическую активность плазмы крови мы выявили, что фибринолитическая активность крови в группе больных АПА до операции снижена.

Полученные данные основных показателей системы фибринолиза у больных АПА, перенесших одностороннюю адреналэктомию в динамике послеоперационного периода (7 и 14 сутки после операции) свидетельствуют, что на седьмые сутки после оперативного вмешательства сохраняются аналогичные изменения в исследуемых показателях, что и в первые сутки после операции. При этом естественная фибринолитическая активность крови увеличивается в статистически значимом диапазоне. Продолжала нарастать скорость активации плазминогена. Уровень плазминогена и активность плазмина сохранялись в пределах значений первого дня после операции.

Как указано выше, в группе больных АПА мы обнаружили отчетливое увеличение в плазме крови проактиватора плазминогена. На этом фоне ускоряется лизис активированного стрептокиназой стандартного фибринового сгустка (скорость активации плазминогена). Последнее обстоятельство позволяет предположить, что повышение у больных после односторонней адреналэктомии общего количества проактиватора плазминогена происходит, в основном, за счет его фракции быстрого действия. Эти данные находятся в соответствии с установленным фактом медленного нарастания концентрации (подобно фибриногену) крупнодисперсных белков сыворотки крови, особенно α - и β- фракций.

Следовательно, в процессе развития АПА в ответ на медленное увеличение общей свертывающей активности крови, но, главным образом, в ответ на формирование структурной гиперкоагуляции происходит активация системы ферментативного фибринолиза. Выявленный дисбаланс требует фармакологической коррекции для повышения эффективности терапии АД.

На наш взгляд, благодаря присутствию фибриногена комплексы мономерного фибрина с фибриногеном имеют повышенную чувствительность к тромбину. По этой причине они укорачивают тромбиновое время свертывания плазмы крови и увеличивают ее толерантность к гепарину у больных АПА.

Вполне вероятно, что эти комплексы, ускоряя превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, усугубляют состояние гиперкоагуляции и могут способствовать сохранению тромботических и гипертензионных состояний у больных АПА после операции.

На основании полученных нами данных мы склонны считать, что у больных АПА после односторонней адреналэктомии постепенно, но достоверно и отчетливо, повышается интенсивность фибринолитических процессов.

В условиях нарастания структурно-функциональных изменений в фибринолитической системе развивается механизм, противодействующий избыточному росту субстрата. При АПА до и после оперативного вмешательства надежность этой системы снижается, обусловливая повышение антитромбиновой и фибринолитической активности крови за счет увеличения активности факторов фибринолиза. Это может способствовать более частым и более скоротечным тромботическим осложнениям, но с другой стороны способствовать формированию более надежной регуляции АД после перенесенной операции.

В динамике послеоперационного периода у больных ИГА на 7 - 14 сутки происходит лишь частичное восстановление функциональной способности кровяных пластинок (по показателям среднего размера агрегатов, максимальной скорости агрегации).

Таблица 4.

Динамика показателей АДФ-индуцированной (1 мкМ) агрегации тромбоцитов больных ИГА в послеоперационном периоде (М±m)

Показатели	Группа сравнения (n=20)	Больные ИГА после операции (n=96)
1 сутки	7сутки	14 сутки
Средний размер агрегатов(у. е.)	10,5±1,2	14,3±1,0 р>0,05	12,5±0,2 р>0,05	11,7±0,3 р>0,05
Максимальная скорость образо-вания агрегатов ( у. е. )	20,0±2,5	25,2±0,3 р>0,05	25,1±0,5 р>0,05	29,8±1,2 р<0,05
Максимальная амплитуда агрегации (%)	40,2±5,4	45,9±2,4 р<0,05	42,3±2,3 р>0,05	49,3±0,6 р<0,05
Максимальная скорость агре- гации (у. е.)	40,4±3,5	54,1±2,4 р<0,05	47,3±1,2 р<0,05	45,2±2,1 р>0,05
Латентный (lag) период (сек)	1,5±0,3	10,1±1,5 р<0,01	8,8±1,3 р<0,01	5,2±0,2 р<0,05

Примечание: р – по сравнению с группой сравнения.

Однако не происходит полного восстановления агрегационной способности тромбоцитов, так как максимальная степень агрегации, максимальная скорость образования тромбоцитарных агрегатов и продолжительность lag-периода еще не достигли показателей контрольной группы. На этом фоне мы не обнаружили тенденции к быстрой и эффективной стабилизации АД.

Таким образом, клиническое течение ИГА сопровождается статистически достоверно значимыми изменениями показателей АДФ - индуцированной агрегации тромбоцитов. Повышение временных показателей агрегационной активности тромбоцитов были выявлены у больных ИГА до операции, что подтверждает необходимость проведения целенаправленной профилактики возможных тромбогеморрагических и гипертензионных состояний при ИГА уже на этапе предоперационной подготовки. Эти изменения сохраняются в различной степени выраженности и в динамике послеоперационного наблюдения, и лишь частично выравниваясь при благоприятном послеоперационном течении. Также выявлено, что при данном виде оперативного вмешательства наиболее опасным, в связи с возможностью развития тромбогеморрагических, и следовательно, гипертензивных состояний является период первых семи суток после операции.