Оптимизация лечения послеоперационных осложнений у больных первичной гиперальдостеронизмом, перенесших одностороннюю адреналэетомию (стр. 1 )

На правах рукописи

Новожилова

Мария Владимировна

Оптимизация лечения послеоперационных осложнений у больных первичной гиперальдостеронизмом, перенесших одностороннюю адреналэетомию

14.00.27 – хирургия

14.00.25 – фармакология, клиническая фармакология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Саратов – 2007

Работа выполнена на кафедрах урологии и фармакологии и клинической фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

член – корр. РАМН, профессор ;

доктор медицинских наук, профессор .

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ;

доктор медицинских наук, профессор .

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Курская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 14 ноября 2007г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан ___ октября 2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По результатам современных эпидемиологических исследований в структуре всех причин повышения артериального давления (АД), вторичные артериальные гипертонии (АГ) составляют 20%, причем из них 15-25% - приходится на АГ надпочечникового генеза [ 1998; и соавт., 2005; Gordon R. D. et al., 2001]. Наиболее частыми причинами последних являются: первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна), опухоли хромаффинной ткани (феохромоцитома, феохромобластома, параганглиома), синдром адреногиперкортицизма (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга, АКТГ-эктопированный синдром).

По данным современных авторов распространенность первичного гиперальдостеронизма (ПГА) составляет от 0,4 до 15% от всех АГ и от 4 до 30% - от всех вторичных артериальных гипертоний (АГ) [, и соавт., 2001; и соавт., 2004; Lim P. O. et al., 2000].

За последние несколько десятилетий измененился взгляд на проблему ПГА в целом. Сейчас совершенно очевидно, что ПГА не является столь редким заболеванием, как считалось раньше, а гиперальдостеронизм - одно из ключевых звеньев патогенеза прогрессирующей и злокачественной АГ, вазоренальной гипертензии, почечно - паренхиматозной гипертонии. Следует отметить, что анализ исследований, проведенных за последние годы, позволяет признать уточнение патогенеза минералокортикоидной АГ. Минералокортикоидный дисбаланс безусловно приводит к нарушению функциональной активности тромбоцитов, а также регуляции системы гемостаза [, 1998; , 2002; Fardella C. E. et al., 2004].

В случае неопухолевых форм ПГА морфологически надпочечник может напоминать картину, характерную для узелковой гиперплазии. Гистологическая картина гиперплазии коры, окружающей солитарную альдостеронпродуцирующую аденому (АПА), обычно не отличается от гиперплазии у больных с идиопатическим гиперальдостеронизмом (ИГА) и нейроэндокринным вариантом эссенциальной гипертензии. Поэтому можно рассматривать морфологический вариант аденомы с гиперплазией как опухолевую форму гиперплазии. Морфологические изменения при этом в большинстве случаев сводятся к гиперплазии, иногда очаговой, клубочковой зоны коры надпочечника с формированием микроузлов [, и соавт., 1998; Dobbie J. W.,2001]. При узелковой гиперплазии в надпочечнике отмечается артериопатия сосудов капсулы, сочетающейся с очаговой ишемией или атрофией, а в зоне лучшей перфузии формирующей узелковые образования. Существует мнение, что возможное развитие узелковых изменений в результате сосудистой патологии, ассоциируется с тромбоцитопатиями, в результате чего формируется «порочный круг» АГ [Timaffy M., 2000]. Данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что в патогенезе АПА большое значение имеет повышение свертывания крови, которое обусловлено нарушением баланса факторов, способствующих коагуляции (прокоагулянтов) и препятствующих ей (антикоагулянтов) ( и соавт.,1997). Вместе с изучением характера послеоперационного гипотензивного эффекта в научной литературе нашли отражение результаты наблюдений за функциональным состоянием РААС, системы гемостаза и фибринолиза после адреналэктомии у больных ИГА и АПА.

При сравнении основных патобиохимических и функциональных характеристик форм ПГА (АПА и ИГА) в настоящее время авторами показано, что различия между ними носят, главным образом, клинико-биохимический характер. Любой их этих синдромов по отдельным характеристикам близок или даже идентичен другому, поэтому закономерна недостаточная эффективность современных методов лечения ПГА, критериев, используемых при определении показаний к хирургическому лечению ПГА и оценки эффективности такого лечения. В настоящее время нерешенной остается проблема лечения больных с АПА надпочечника. По различным литературным данным, нормализация АД после операции отмечена у 30-70% больных ПГА [, 1980; и соавт., 2002; и соавт., 2003; Hauss J. et al., 1999].

Спорным остается вопрос об адреналэктомии, как методе лечения ИГА. Даже в случае субтотальной адреналэктомии (полное удаление одного и субтотальная резекция второго надпочечника), нормализация АД и электролитных нарушений наступает не более чем в 25% случаев. Известно так же, что существует такая форма ПГА, как первичная одно - или двухсторонняя диффузная гиперплазия гломерулезы, по своим функциональным характеристикам идентичная АПА. В этом случае абсолютно оправданным является именно хирургическое лечение, эффективность которого подтверждена соответствующими клиническими наблюдениями [, 1980; и соавт., 2002; и соавт., 2003; Hauss J. et al., 1999].

Медикаментозное лечение больных ПГА в настоящее время представляет определенные трудности в связи с нерешенными вопросами патогенеза заболевания. В литературе имеются сообщения об эффективном применении блокаторов кальциевого транспорта (нифедипин, кордафлес) и ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл). При низкорениновой АГ, обусловленной гиперальдостеронизмом, антагонисты кальция оказывают достаточный гипотензивный эффект [Yokoyama T. et al., 1995]. Низкий уровень активности ренина наряду со сниженной концентрацией ионов кальция в плазме считают предиктором хорошего гипотензивного эффекта при лечении препаратами этого ряда. При использовании ингибиторов АПФ, учитывается тот факт, что в отсутствие высокой рениновой активности ведущим механизмом гипотензивного эффекта становится активация калликреиновой системы, индуцирующей увеличение диуреза и натрийуреза [, 2001; , 2002; Mihailidou A. S. et al., 2004]. Перспективным считается сочетание ингибиторов АПФ с антагонистами кальция при тяжелых формах низкорениновой АГ [Nadar S., Lip G. Y. et al., 2003]. Однако до настоящего времени не разработаны методологические подходы и стандарты фармакотерапии АГ в до– и послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование фармакотерапии резидуальной артериальной гипертензии и нарушений в системе гемостаза и фибринолиза у больных с первичным гиперальдестеронизмом после перенесенной односторонней адреналэктомии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  Изучить особенности системы гемостаза и фибринолиза у больных АПА и ИГА до и после перенесенной односторонней адреналэктомии.

2.  Оценить изменения сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных различных форм ПГА в динамике раннего послеоперационного периода.

3.  Провести сравнительный анализ эффективности применения блокаторов медленных кальциевых каналов (кордафлекс ретард) и ингибиторов АПФ (эналаприла малеат) для лечения резидуальной АГ в послеоперационном периоде больных АПА и ИГА.

4.  Разработать алгоритм рациональной фармакотерапии послеоперационных осложнений у больных ПГА в ранний послеоперационный период.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые планируется разработать и обосновать схему дифференцированного подбора антигипертензивной терапии у больных ПГА после перенесенной адреналэктомии на основе комплексного изучения системы гемостаза и гемодинамического состояния регионарного кровообращения.

Улучшить результаты лечения больных ПГА планируется за счет разработки критериальных показателей клинической эффективности и безопасности применения блокаторов кальциевых каналов из группы 1,4-дигидропиридинов и ингибиторов АПФ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Нами разработана и обоснована схема дифференцированного подбора антигипертензивной терапии у больных ПГА после перенесенной односторонней адреналэктомии на основе комплексного изучения системы гемостаза и гемодинамического состояния регионарного кровообращения. С целью улучшения результатов лечения больных с АГ, обусловленной ПГА, обоснованы критериальные показатели клинической эффективности и безопасности применения блокаторов кальциевых каналов из группы 1,4-дигидропиридинов и ингибиторов АПФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1.  У больных с ПГА в раннем послеоперационном периоде отмечается активация прокоагулянтного, коагулянтного и сосудисто–тромбоцитарного звеньев системы гемостаза и активация системы фибринолиза.

2.  Степень выраженности послеоперационных осложнений в системе гемостаза и фибринолиза зависит от формы ПГА (АПА, ИГА).

3.  Выбор рациональной фармакотерапии у больных резидуальной артериальной гипертензией, обусловленной ПГА после перенесенной односторонней адреналэктомии, должен быть основан на способности лекарственных средств к нормализации АД и коррекции изменений в системе гемостаза.