При исследовании состояния процесса свертывания крови у больных ИГА до и после оперативного вмешательства мы выявили следующие закономерности.

Нами была изучена динамика показателей коагуляционного гемостаза у больных ИГА в послеоперационном периоде (7 и 14 сутки после операции). Так, выявлено, что время рекальцификации плазмы у больных ИГА, перенесших одностороннюю адреналэктомию, уже к 7 дню после операции полностью возвращалось к значениям группы сравнения. Время толерантности плазмы к гепарину на 7 сутки после операции незначительно снижалось. Общая тромбопластическая активность крови частично восстанавливалась лишь к 14 суткам после операции при благоприятном течении послеоперационного периода. Протромбиновый индекс сохраняется на высоких значениях у большинства больных на 7 сутки после операции на фоне повышенного АД.

Следовательно, у больных ИГА в динамике послеоперационного периода в крови сохраняются маркеры скрытого (латентного) диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, что отягощает гемостазиологический статус больных, определяя риск возникновения у них тромбогеморрагических осложнений и гипертензивных состояний.

Полученные нами результаты исследования больных ИГА показывают, что изменения в системе свертывания крови характеризуются преимущественным развитием структурной гиперкоагуляции на фоне сохранения маркеров латентного ДВС-синдрома, что требует целенаправленной и дифференцированной фармакологической коррекции системы гемостаза, как на этапах предоперационной подготовки, так и после операции для обеспечения более высокого качества жизни этой категории больных.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Полученные данные основных показателей системы фибринолиза у больных ИГА в динамике послеоперационного периода (7 и 14 сутки после операции) свидетельствуют, что на 7 сутки после оперативного вмешательства сохраняется активация системы фибринолиза, как и в первые сутки после операции. При этом естественная фибринолитическая активность крови увеличивается в статистически значимом диапазоне. Продолжает нарастать скорость активации плазминогена: на 7 сутки после операции. Уровень плазминогена и активность плазмина сохранялись в пределах значений первого дня после операции.

К 14 суткам после операции лишь естественная фибринолитическая активность крови и фибринолитическая активность эуглобулинов плазмы возвращались к значениям группы сравнения.

Таким образом, у больных ИГА в ответ на медленное увеличение общей свертывающей активности крови, но, главным образом, в ответ на формирование структурной гиперкоагуляции, происходит активация системы ферментативного фибринолиза, что предопределяет появление в крови у больных ИГА маркеров диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (комплексов фибрин-мономера, продуктов деградации фибрина и фибриногена) и возможность возникновения тромбогеморрагических осложнений и артериальной гипертензии, что определяет необходимость дополнительной медикаментозной коррекции этих состояний.

Проведенная нами оценка гемостазиологического статуса больных, страдающих идиопатическим гиперальдостеронизмом, показала, что наиболее существенные изменения в системе гемостаза касаются сосудисто-тромбоцитарного звена. Усиление агрегационной активности тромбоцитов может быть обусловлено активацией фосфогеназы А2, которая вызывает отщепление арахидоновой кислоты от мембранных фосфолипидов и превращает ее в тромбоксан А2. Последний принимает непосредственное участие в осуществлении агрегации кровяных пластинок. Полученные данные подтверждают одну из ключевых ролей в тромбогенезе и повышении артериального давления сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных ПГА.

Необходимо отметить, что результат его воздействия на агрегационную активность тромбоцитов носит разнонаправленный характер и связан с влиянием на биосинтез простациклина Pg I2 сосудистой стенкой и тромбоксана А2 (ТХ А2) тромбоцитами. Следовательно, в схему медикаментозной коррекции артериальной гипертензии больных после перенесенной адреналэктомии целесообразно подобрать эффективное средство, как снижающее АД, так и влияющее на агрегационную активность крови.

В связи с этим, в наших исследованиях мы провели сравнительный анализ эффективности наиболее широко применяемых в клинической практике лекарственных средств, влияние которых на агрегационные свойства тромбоцитов также описаны.

В связи с вышеизложенным следующим этапом наших исследований явилось проведение сравнительного анализа эффективности антигипертензивных средств различных фармакологических групп и механизмов действия (кордафлекс ретард и эналаприла малеат) у больных АПА и ИГА после перенесенной односторонней адреналэктомии.

На основании полученных данных нами показано, что прием антигипертензивных средств кордафлекс ретард и эналаприл является рациональным и эффективным. При этом назначение кордафлекса ретард в дозе 20 мг два раза в день является эффективным не только для стабилизации АД, но и для влияния на агрегационную активность тромбоцитов и показатели сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза. Назначение эналаприла в дозе 20 мг в сутки у больных АПА после перенесенной односторонней адреналэктомии также является эффективным и целесообразным. При проведении сравнительного анализа эффективности кордафлекса ретард и эналаприла у больных АПА после оперативного вмешательства выявили следующие закономерности. Назначение кордафлекса ретард наиболее эффективно в ранний послеоперационный период, при этом уже к 7 суткам выявляется тенденция к стабилизации АД и снижение агрегационной активности тромбоцитов и прокоагулянтных свойств крови, прием эналаприла наиболее показан в поздний послеоперационный период. По механизму влияния изучаемых препаратов на агрегационные свойства тромбоцитов обнаружено, что кордафлекс ретард в большей степени оказывает влияние на кинетические характеристики агрегационного процесса, в то время как эналаприл на временные показатели агрегации.

При проведении сравнительного анализа дезагрегантного действия антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп обнаружено, что наиболее эффективным антигипертензивным средством у больных ИГА после оперативного лечения является эналаприл в дозе 20 мг в сутки. После короткого курса эналаприла отмечалось достоверное снижение показателей АДФ - ндуцированной агрегации тромбоцитов. Однако при этом не отмечено достовернозначимой стабилизации АД. При изучении показателей коагуляционного гемостаза отмечено снижение уровня фибриногена и растворимого фибрина, а также уменьшение времени рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, тромбопластической активности, активности фибрин стабилизирующего фактора, комплексов фибрин-мономера и ПДФ. При этом значение эналаприла в течение 3 дней до операции в большинстве случаев определяет необходимость дополнительного подбора и проведения антигипретензивной терапии в послеоперационном периоде. На фоне приема кордафлекса ретард в дозе 20 мг дважды в сутки процент снижения показателей агрегации тромбоцитов, а также изменений параметров коагуляционного гемостаза был меньшим.

Необходимо отметить, что проведение антигипертензивной терапии у больных АПА и ИГА после оперативного лечения в раннем послеоперационном периоде оказывается клинически эффективной как со стороны стабилизации АД, так и со стороны агрегационный свойств крови только у больных АПА. У пациентов ИГА при проведении гемостазиологического контроля антигипертензивной терапии изученные показатели лишь в 20% наблюдений соответствовали показателям группы сравнения, у больных АПА в раннем послеоперационном периоде эти значения были достоверно значимы и стабильны в 80% наблюдений и не требовали в данный период наблюдения дополнительной коррекции АД, коагуляционных и агрегационных свойств крови либо коррегировались применением одного гипотензивного препарата (кордафлекс ретард). У больных с ИГА, учитывая выраженные и стойкие изменения в системе сосудисто–тромбоцитарного звена и фибринолиза, требуется более длительная и комбинированная антигипертензивная терапия (кордафлекс ретард и эналаприл малеат).

ВЫВОДЫ

1.  У больных ПГА (АПА и ИГА) до – и после перенесенной односторонней адреналэктомии имеют место изменения в системах гемостаза и фибринолиза в сочетании с АГ, требующие адекватной фармакологической коррекции.

2.  Активация сосудисто – тромбоцитарного звена системы гемостаза (увеличение среднего размера агрегатов, максимальной скорости агрегации, максимальной амплитуды агрегации) являются патогенетическими механизмами резидуальной АГ у больных ПГА.

3.  Степень выраженности изменений показателей системы гемостаза и фибринолиза (толерантность плазмы к гепарину, тромбопластическая активность, фибриноген, комплексы фибрин-монометр и ПДФ) находятся в прямой зависимости от клинической формы ПГА (АПА или ИГА).

4.  Изменения показателей системы гемостаза и фибринолиза при ИГА, выявленные в послеоперационном периоде, требуют адекватной фармакологической коррекции.

5.  Применение препаратов кордафлекс ретард в дозе 20 мг дважды в сутки и эналаприл малеат – 20 мг в сутки повышают клиническую эффективность терапии резидуальной АГ при ПГА в п\о периоде.

6.  Применение комбинированной фармакотерапии (кордафлекс ретард и эналаприл малеат) у больных с ИГА в послеоперационном периоде способствует как нормализации АД, так и коррекции нарушений в системах коагуляционного гемостаза и фибринолиза.

Практические рекомендации

1.  Для стратификации рациональной фармакотерапии резидуальной АГ у больных ПГА в послеоперационном периоде целесообразно учитывать изменения системы гемостаза и фибринолиза.

2.  Назначение антигипертензивных средств для лечения резидуальной артериальной гипертонии у больных с ПГА необходимо производить с учетом клинической формы заболевания (АПА или ИГА).

3.  Для рациональной фармакотерапии резидуальной АГ у больных с ИГА в послеоперационном периоде обосновано применение комбинированной антигипертензивной терапии (кордафлекс и эналаприл) в связи с более выраженными изменениями сосудисто–тромбоцитарного звена, системы гемостаза и фибринолиза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Новожилова, диагностики гормонально–активных опухолей надпочечникового происхождения / , , //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. 11-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск. - 2000.- С. – 354-361.

2.  Результаты хирургического лечения синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения / , , // Актуальные вопросы эндокринологии: Матер. 3-й Всероссийской научно – практической конференции. - Пермь. - 2000. – С.- 215.

3.  Новожилова, хирургического лечения вазоренальной гипертензии / , , // Сборник трудов Санкт - Петербургского нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 2001. – С.- 505.

4.  Новожилова, оперативного лечения пациентов с различными формами артериальной гипертонии надпочечникового генеза/ , , // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Матер. 11-го (13) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии.- Санкт – Петербург. - 2003. – С. –221-223.

5.  Новожилова, и артериальная гипертония/ , , //Атеросклероз и сахарный диабет: Сб. науч. Трудов, посвященный 100–летию со дня рождения . – Москва. - 2003. – С. –75 -77.

6.  Новожилова, лечение гормонально – активных опухолей надпочечников /// Реабилитационные технологии 21 века: Сб. науч. трудов Межрегиональной научно–практической конференции с международным участием. – Саратов. - 2006. – С. – 78-79.

7.  Новожилова, хирургического лечения больных с гормонально–активными опухолями надпочечников /, , // Саратовский научно – медицинский журнал. - 2007. - №3. – С. - 78-79.

8.  Новожилова, хирургического лечения больных с гормонально – активными опухолями надпочечников / , , // Саратовский научно – медицинский журнал. 2007. - №4. – С. – 5-7.

Список принятых сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДФ - аденозиндифосфат

АПА - альдостеронпродуцирующая аденома

АРП - активность ренина плазмы

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИГА - идиопатический гиперальдостеронизм

КАП - концентрация альдостерона плазмы

КТ – компьютерная томография

МРТ - магнитнорезонансная томография

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

ПДФ – продукты дегродации фибрина - фибриногена

РААС – ренин-ангеотензин-альдестероновая система

Подписано в печать 19.09.2007 г.…Формат 60´841/16.

Объем – 1печ. л. Тираж 100. Заказ №

 

Отпечатано в типографии:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4