Острая обтурационная кишечная непроходимость, вызванная фитобезоарами
, ,
Фитобезоарлар сабали келиб чиққан ичак обтурацион тутилиши
Ҳакимов М. Ш., , Қ., ,
Acute bowel obstruction caused by phytobezoars
Khakimov M.Sh., Ashurov Sh.E., Nasritdinov U.K., Baymakov S.R., Yunusov S.Sh., Eshmurodov I.U., Bobonazarov Sh.B.
Ташкентская медицинская академия
Цель: проанализировать встречаемость и этиологию возникновения фитобезоара, как фактора, вызывающего острую обтурационую кишечную непроходимость. Материал и методы: проведен ресроспективный анализ 40 больных с безоарами желудочно-кишечного тракта, находившиеся на стационарном лечении во второй клинике Ташкентской медицинской академии с 2005 по 2015 годы. Все пациенты поступали в осенне-весенний периоды с признаками острой кишечной непроходимости в сроки от 2 до 48 часов с момента заболевания. Результат: Введение больных с острой кишечной непроходимостью проводилась согласно существующему лечебно-диагностическому стандарту экстренной хирургической патологии. В 20% (8 пациентов) случаях кишечная непроходимость была разрешена на фоне консервативных мероприятий. Остальные больные были подвергнуты оперативному вмешательству. При выполнении хирургического вмешательства на тонком кишечнике всем пациентам был установлен назоэнтеральный зонд с целью декомпрессии кишечника, который был удален на 2-3 – сутки. Вывод: Острая кишечная непроходимость, вызванная фитобезоарами встречается несколько раз чаще у людей, оперированных по поводу язвенной болезни и ее осложнений. В диагностический алгоритм необходимо включить эндоскопическое исследование с целью диагностики безоаров желудка и оценки возможности его эндоскопического удаления.
Ключевые слова: фитобезоар, обтурационная кишечная непрохдимость, эндоскопия.
Мақсад: ичак тутилишига олиб келувчи сабаб бўлган фитобезоарнинг тарқалиши ва этиологик келиб чиқиш сабаларини таҳлил қилиш Материал ва методлар: 2005 йилдан 2015 йилгача Тошкент тиббиет академияси 2-клиникасида стационар шароитда даволаниб чиққан ичак тизимида безоар топилган 40 беморнинг ретроспектив таҳлили ўтқазилган. Ҳамма беморлар кузги-баҳорги пайтда касаллиги бошланганига 2 соатдан 48 соатгача бўлган вақтда келиб тушишган. Натижа: ўткир ичак тутилиши билан беморларни олиб бориш шошилинч жарроҳлик патологиясининг даво-диагностик стандартлари бўйича олиб борилди. 20% (8 бемор) ҳолатларда ичак тутилиши консерватив чорағтадбирлардан кейин бартараф этилди. Қолган касаллар амалиет ўтқазишди. Амалиет ингичка ичакда бажарилганида, ичакни декомпрессия мақсадида беморларга назоэнтерал зонд ўрнатилди, амалиетдан кейин 2-3 кунлари олиб ташланди. Ҳулоса: Фитобезоарлар туфайли келиб чиққан ўткир ичак тутилиши яра касаллиги ва унинг асоратлари бўйича амалиет ўтқазган касалларда кўпроқ келиб чиқади. Диагностик алгоритмга эндоскопик текширувни ҳам киритиш керак. Уни мақсади ошқозон безоарини топиш ва уни эндоскопик олиб ташлашни баҳолаш.
Калит сўзлар: пептик яра, қон кетиш, эндоскопия, клипплаш, гемостаз.
Objective: To analyze the incidence and etiology of occurrence phytobezoars as a factor causing acute obstructive ileus. Material and Methods: resrospeсtive analysis of 40 patients with a bezoars of gastrointestinal tract who were hospitalized in the second clinic of the Tashkent Medical Academy from 2005 to 2015. All patients received in the autumn and spring periods with symptoms of acute intestinal obstruction in the period from 2 to 48 hours of the disease. Results: The introduction of patients with acute intestinal obstruction was conducted according to the existing medical diagnostic standard of emergency surgical pathology. In 20% (8 patients) cases of bowel obstruction was resolved with conservative measures. The rest of the patients were underwent operations. During operations on the small intestine in all patients with the aim of bowel decompression was set nasoenteral tube, which was removed at 2-3 day after operation. Conclusion: Acute intestinal obstruction caused by phytobezoars meets several times more common in people undergoing surgery for peptic ulcer disease and its complications. To the diagnostic algorithm is necessary to include endoscopy for diagnosis of bezoar of stomach and assess the possibility of its endoscopic removal.
Keywords: phytobezoars obstructive intestinal ileus, endoscopy.
Актуальность. Безоары (от франц. – bezoard) – это редкие инородные тела желудочно-кишечного тракта, образующиеся из различных неперевариемых компонентов, которые имеют особенность со временем незаметно увеличиваться в объеме. Различают несколько видов безоаров: фито-, трихо, себо - (из некоторых видов жира), шеллако - (из красящих веществ), гемато-(из сгустков крови), лито- (из глины, мела, извести), псевдо - и полибезоары. Среди них более 80% приходиться на долю фитобезоаров [1, 2, 3, 5, 8]. Они формируются из растительной клетчатки, семени или плодов хурмы, боярышника, косточек вишни, винограда, дикой сливы, инжира и т. д. В зависимости от длительности существования консистенция может быть до каменистой плотности, бывает единичными и множественными, а размеры могут достичь до внутреннего размера органа. Фитобезоары занимают третье место среди причин острой обтурационной кишечной непроходимости после спаечного и опухолевого генеза [1, 2]. Наиболее чаще фитобеозары образуются у больных, перенесших резекцию желудка по поводу осложнений язвенной болезни [2]. По данным G. Miller (2014) после резекции желудка они встречаются у 0,4%, а после ваготомии – у 7,4% пациентов. По мнению многих авторов, в патогенезе образования фитобезора чаще у этих больных играет большую роль наличие большого соустье между желудком и кишечника, отсутствие пилорического жома, обеспечивающий регуляцию пассажа пищи, сниженный уровень кислотности и малый объем желудка. Немаловажная роль принадлежит катаральному или атрофическому гастриту, развивающиеся после вышеуказанных операций и появления грибковой флоры, что способствует появлению густой слизи в просвете желудка [1, 2, 3, 6, 7, 8].
В настоящее время существуют несколько методов лечения острой обтурационной непроходимости, обусловленное фитобезоарами. Среди них широкое распространение получили лаважный способ, эндоскопическое дробление с удалением безоара, а также лапароскопические или открытые оперативные вмешательства. Выбор того или иного метода лечения зависит от локализации блока, размера, происхождения и плотности самого безоара [7, 8].
Материал и методы: Нами был проведен ретроспективный анализ лечения 40 пациентов с безоарами ЖКТ, находившиеся на стационарном лечении во второй клинике Ташкентской медицинской академии с 2005 по 2015 годы. Женщин было 18, мужчин – 22. Возраст больных варьировал от 25 до 62 года. Все пациенты поступали в осенне-весенний периоды с признаками острой кишечной непроходимости в сроки от 2 до 48 часов с момента заболевания.
28 больных в анамнезе указывали на перенесенную резекцию желудка по Бильрот II, 3 – резекцию желудка по Бильрот I, 5 – пилоропластику с ваготомией, 4 пациента не знали о характере ранее выполненной операции.
Начало болезни 27 (67,5%) пациентов связывали с приемом плодов боярышника, 4 (10%) – айвы и граната с зернами, 2 (5%) – бананом. 7 (17,5%) больных отрицали связь между началом заболевания с приемом каких-либо фруктов. Фитобезоары у них обнаружены во время оперативного вмешательства.
В 8 (20%) наблюдениях острая обтурационная кишечная непроходимость была разрешена консервативными мероприятиями, в остальных 32 (80%) случаях больные были подвергнуты оперативным вмешательствам (табл. № 1).
Таблица № 1
Информация о перенесенных и выполненных операций
Вид перенесенной операции | Вид операции в анамнезе | Вид хирургического вмешательства, выявленный интраоперационно | ОКН разрешена консервативно | Подвергнуты хирургическому вмешательству |
Резекция по Бильрот - II | 28 | 32 | 5 | 26 |
Резекция по Б - I | 3 | 3 | 2 | 2 |
Ваготомия с пилоропластикой | 5 | 3 | 1 | 2 |
Ушивание перфоративной язвы | - | 2 | - | 1 |
Другие операции | 4 | - | - | 1 |
Итого | 40 | 40 | 8 | 32 |
Интраоперационно было выявлено что 32 пациента перенесли резекцию желудка по Бильрот II, 3 – резекцию желудка по Бильрот I, 3 – пилоропластику с ваготомией, 2 больным была выполнено ушивание перфоративной язвы. Выбор вида операции определялся в зависимости от локализации блока и возможности фрагментации безоара и его низведения. Однако локализация безоара была выявлена только интраоперационно. Во всех наблюдениях была произведена средне – срединная лапаротомия. В 28 случаях блок (фитобезоар) был выявлен в тонкой кишке, в 2-х – в области гастроэнтероанастомоза, еще в 2 случаях – в тонкой кишке и просвете желудка. Интраоперационно в 5 наблюдениях не удалось произвести полную фрагментацию безоара, в связи с чем в этих случаях выполнено энтеро - и гастротомия с удалением инородного тела. У остальных пациентов выполнено низведение безоара с ликвидацией острой кишечной непроходимости (табл. № 2).
Таблица № 2
Выполненные виды оперативных вмешательств
Уровень блока | Вид операции | Количество |
Тонкая кишка | Низведение безоара | 25 |
Энтеротомия с удалением безоара | 3 | |
Желудок и тонкая кишка | Низведение безоара | 2 |
Гастроэнтероанастомоз | Гастротомия с удалением безоара | 2 |
Результаты: Введение больных с острой кишечной непроходимостью проводилась согласно существующему лечебно-диагностическому стандарту экстренной хирургической патологии. В 20% (8 пациентов) случаях кишечная непроходимость была разрешена на фоне консервативных мероприятий. Остальные больные были подвергнуты оперативному вмешательству. При выполнении хирургического вмешательства на тонком кишечнике всем пациентам был установлен назоэнтеральный зонд с целью декомпрессии кишечника, который был удален на 2-3 – сутки.
В послеоперационном периоде развились следующие осложнения: серома послеоперационной раны (2 наблюдения), нагноение раны (1 случай), послеоперационная пневмония (у 2 больных). На фоне консервативных лечебных мероприятий эти осложнения купированы. У одного пациента на 2-е сутки послеоперационного периода развилась клиника кишечной непроходимости. На фоне консервативной терапии с применением длительной перидуральной анестезии кишечная непроходимость разрешилась. Длительность пребывания больных в стационаре составила от 6 до 9 суток. Летальных исходов не наблюдалось.
В отдаленном периоде в 1 наблюдении (у пациента, которого отмечено нагноение раны) развилась послеоперационная вентральная грыжа, что потребовало выполнения хирургического вмешательства в плановом порядке.
Обсуждение: В настоящее время существуют различные подходы к лечению острой обтурационной кишечной непроходимости, причиной которой являются фитобезоары.
Исследователи Katharine E, Marsha K. (2012) сообщают что ими используются следующие методы: лаважный, эндоскопический с или без дробления безоара, лапароскопические и открытые вмешательства. Метод лаважа позволяет авторам разрешить ОКН до 50% случаев, а эндоскопический – способствует повышению эффективности на 5-10%. Неэффективность вышеуказанных приемов является показанием к лапароскопическому или видеоассистированному низведению фитобеоза. Открытые операции применяют при невозможности ликвидировать ОКН малоинвазивным методом или наличие показаний к назоэнтеральной декомпрессии [7].
Fu-Chin Hung с соавт. (2013) сообщают об эффективном применении сильно газированного напитка Coca-Cola при гигантских фитобезоарах желудка. Если его эффективность при данной патологии составляет до 50%, то комбинированное применение его с эндоскопическим методом позволяет ликвидировать фитобезоры до 90% наблюдений. Показанием к эндоскопическому удалению фитобезоара являются размеры последних не более 3,0 см. При больших размерах авторы рекомендуют выполнять эндоскопическое фрагментирование фитобезоара с последующим удалением. Большие безоары, не поддающиеся дроблению, целесообразно удалять либо лапароскопическим, либо открытым путем [8]. По данным этих авторов рецидив фитобезоара отмечено до 14% случаев. Для предупреждения заболевания необходимо ограничить или запретить тем больным, кто перенес резекцию желудка и другие паллиативные операции по поводу язвенной болезни, принятие фруктов с большим содержанием клетчатки и танина.
Dirican A. Соавт. (2014) ретроспективно изучили результаты хирургического лечения острой обтурационной кишечной непроходимости, вызванное фитобезорами у 24 пациентов. Среди них у 80 в анамнезе были операции по поводу язвенной болезни. Исследователи отмечают немаловажную роль МСКТ в диагностике причины непроходимости. Из 9 больных в 7 наблюдениях удалось в дооперационном периоде установить точный этиологический и топический диагноз. Все больные были подвергнуты оперативным вмешательствам: лапароскопическое низведение безоара в толстый кишечник – 1, низведение фитобезоара мануально – 11, удаление через энтеротомию – 12 наблюдений. Во время операции у 2-х пациентов был выявлен безоар желудка, который возможно было удалить эндоскопическом путем. Авторы утверждают о целесообразности включения эндоскопии в диагностический алгоритм острой кишечной непроходимости у тех пациентов, кто перенес операцию по поводу язвенной болезни или имеет в анамнезе данное заболевание.
У 1 больного до операции был обнаружен безоар желудка и тонкого кишечника на МСКТ. Эндоскопическая попытка удаления не увенчалась успехом из-за повышенной плотности безоара, в связи с чем произведена гастротомия. Исследователи отмечают развитие послеоперационных осложнений у пациентов, которым вскрывали просвет желудка или кишечника. Лаважные методы не применяли [9].
Анализ собственного клинического материала и литературных данных позволил сделать следующие выводы:
1. Острая кишечная непроходимость, вызванная фитобезоарами встречается несколько раз чаще у людей, оперированных по поводу язвенной болезни и ее осложнений. Следует отметить, что большинство этих больных не имели информации о возможности развития фитобезоаров после подобных оперативных вмешательств. Это диктует целесообразность рекомендаций ограничения фруктов с большим содержанием клетчатки перед выпиской данному контингенту пациентов.
2. В диагностический алгоритм необходимо включить эндоскопическое исследование с целью диагностики безоаров желудка и оценки возможности его эндоскопического удаления.
3. При неэффективности лаважных и эндоскопических методов лечения, целесообразно начинать оперативное лечение с лапароскопии и попытки лапароскопического низведения безоара или с использованием мини-доступа.
Литература
1. , , «Инородные тела желудочно-кишечного тракта». Волгоград. 2007.
2. «Безоары желудка и их осложнения». Москва. 2012.
3. , , Сулейманова аспекты железодефицитной анемии у беременных // Ж. Женский доктор. – 2006. - № 6. – С. 27-30.
4. , , Пьянкова наблюдение гигантского трихобезоара желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки // Ж. Вестник хирургии. – 2014. - № 2. – С. 80 – 82.
5. , , Виноградов желудка у детей // Ж. Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2013. - № 2. – С. 70-73.
6. Reti – Gyorgy F., Palyi M., Nady A. Csak muteti uton eltavolitato orias “ontveny” bezoar a gyomorban // Orv Hetil. – 2013. - № 3. – Р. 149-151.
7. Katharine E, Marsha K. «Gastrointestinal bezoars: History and Current». J of Gastroenterology & Hepatology. 2012.
8. Fu-Chin Hung, Chi-Yu Cho, Child-Chu Lo «Giant gastric Phytobezoar Successfully Eradicated by oral Intake Plus Endoscopic Injection of Coca-Cola». Taiwan, 2013.
9. Dirican A, Unal B, Tatli F, Sogotlu G, Ozgor D, Piskin T. «Surgical treatment of phytobezoars causes acute small intestinal. obstruction». Turkey, 2014.
