Для изучения влияния разных факторов на результаты оперативного лечения пациентов каждой группы разделили по половому признаку, возрасту, локализации и выраженности анкилоза. Также изучали влияние степени интраоперационного открывания рта на конечный результат лечения, для чего не только проводили интраоперационное измерение межрезцового расстояния, но и выделяли детей, у которых интраоперационно проводилось удаление венечного отростка. Для изучения влияния рубцовых процессов на результат оперативного лечения отдельно изучали детей с первичными и повторными хирургическими вмешательствами. Так как большинство поражений были связаны с предшествующим инфекционным процессом (93%), а форма анкилоза была костной у 95% детей, то эти факторы мы не анализировали.
Таблица 1. Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от факторов сравнения.
Группы Критерий сравнения | Без дистрактора | С дистрактором | Всего |
Пол | |||
Муж | 8 | 10 | 18 |
Жен | 15 | 9 | 24 |
Возраст | |||
Молочный прикус | 9 | 16 | 25 |
Сменный прикус | 14 | 3 | 17 |
Локализация | |||
Двухсторонние анкилозы | 12 | 4 | 16 |
Односторонние анкилозы | 11 | 15 | 26 |
Форма | |||
Полный анкилоз | 13 | 6 | 19 |
Неполный анкилоз | 10 | 13 | 23 |
Первичная операция | 13 | 17 | 30 |
Повторная операция | 10 | 2 | 12 |
Методика | |||
Традиционная методика | 14 | 10 | 24 |
Методика с удалением ВОНЧ | 9 | 9 | 18 |
Интраоперационное открывание рта | |||
Менее 35 мм | 10 | 3 | 13 |
Более 35 мм | 13 | 16 | 29 |
Сравнение проводили на основании результатов открывания рта в послеоперационном периоде не менее чем через 1 год после проведенного лечения. В случаях, когда максимальное межрезцовое расстояние при активном (самостоятельном) открывании рта составляло менее 20 мм, результат расценивали как неудовлетворительный. При открывании рта более 20 мм результат расценивался как удовлетворительный.
Методы исследования
Для верификации полученных данных предоперационное и контрольные обследования выполнялись по определенной схеме с использованием рентгенографии, компьютерной томографии с трехмерной реконструкцией, и фотографированием ребенка в стандартных положениях.
Особенности предоперационного обследования и планирования оперативного лечения у детей с анкилозами ВНЧС
В процессе работы нам потребовалось выявить наиболее эффективный метод обследования для детей, у которых в схему лечения были включены дистракционные аппараты. Для этого мы дополнительно изучили прецизионность двух повсеместно доступных методик рентгенологического исследования, таких как компьютерная томография и ортопантомография. Упор был сделан на адекватность получаемых расчетов отдельных измерений нижней челюсти, что крайне важно для точного планирования лечения при помощи дистракционных аппаратов. В результате проведенного сравнительного анализа двух исследований выполненных у 7 пациентов мы выявили, что панорамный снимок позволяет сравнивать обе половины всей зубочелюстной системы, соотношение элементов верхней и нижней челюсти, состояние суставов, положение и состояние зубов, выявлять грубые изменения костных элементов и «мягких» тканей височно-нижнечелюстного сустава. Вместе с тем метод имеет высокую погрешность измерений, в 1,5 – 2 раза превышающих данные, полученные при измерении компьютерных реконструкций, что не позволяет рекомендовать его для детального анализа степени дистракции.
Компьютерная томография является методом выбора при установлении причины тугоподвижности нижней челюсти, так как дает возможность наиболее адекватно оценить состояние костей и мягких тканей, кроме того метод позволяет получить реальное представление о величине разных отделов нижней челюсти, что обеспечивает точность предоперационного планирования. Учитывая данные литературы и собственный опыт, мы пришли к выводу, что для первичной диагностики и изучения отдаленных результатов лечения, целесообразно использовать метод компьютерной томографии, тогда как контроль процесса дистракции целесообразно осуществлять при помощи панорамных снимков, если, конечно, позволяет возраст больного.
Дополнительно мы изучили метод компьютерного моделирования и планирования оперативных вмешательств, который в последние годы стал доступным благодаря разработке компанией Materialise (Бельгия) программного обеспечения для биоинженерии “Mimics” (Materialise’s Interactive Medical Image Control System) и созданной на его основе программе для хирургов SurgiCase CMF Pro. По нашим данным использование симулятора хирургических операций дает возможность вырабатывать тактику лечения в каждом конкретном случае, выбирать модель аппарата, плоскость остеотомии, вектор и величину дистракции, прогнозировать степень изменения не только костных структур, но и мягких тканей. В конечном счете, это позволяет значительно снизить риск возникновения остаточных деформаций, то есть повысить уровень анатомической и функциональной реабилитации и как следствие сократить сроки лечения.
Результаты устранения анкилоза без использования дистракционных аппаратов
В исследуемую группу вошло 23 ребенка в возрасте от 4 до 15 лет (средний возраст 9 лет). Пациентов в возрасте сменного прикуса было 14, а в возрасте молочного прикуса 9 человек. В группе было 8 мальчиков и 15 девочек. Односторонние анкилозы наблюдали у 11 человек и двухсторонние у12 человек. Среди анкилозов было 13 полных и 10 неполных, 13 первичных и 10 рецидивных. Оперативное лечение у всех пациентов выполняли по традиционной методике, без использования дистракционных аппаратов, но у 9 больных проводили дополнительное удаление суставного отростка. У 14 больных операция выполнялась без удаления суставного отростка.
У 10 (43,5%) больных результат признан удовлетворительным – открывание рта более 20 мм. В этой группе было 2 мальчика и 8 девочек. В периоде молочного прикуса к моменту операции находилось 5 человек, столько же детей имели на момент операции сменный прикус. Двухсторонние поражения наблюдались у 4 и односторонние у 6 человек. Полные анкилозы отмечены у 6 и неполные у 4 пациентов. Первично операция выполнена у 5 человек и по поводу рецидива заболевания оперировано 5 детей. Оперативное лечение проведено с удалением венечного отростка у 7 человек и только у 3 детей операция выполнена по традиционной методике без удаления последнего. У всех детей интраоперационное открывание рта было более 35 мм.
У 13 (56,5%) пациентов открывание рта после операции было неудовлетворительным – менее 20 мм. Мальчиков и девочек в этой группе было примерно равное количество: 6 и 7 человек соответственно. В периоде молочного прикуса оперировано 4 ребенка, а в периоде сменного прикуса 9 детей. Двухсторонние анкилозы отмечены у 8, а односторонние у 5 детей. Полных анкилозов было 7, а неполных 6. Первично операция выполнена у 8 пациентов, по поводу рецидивного анкилоза оперировано 5 детей. При этом 11 детей оперированы по традиционной методике без удаления венечного отростка и только у 2 пациентов операция дополнена удалением венечного отростка нижней челюсти. Интраоперационное открывание рта более чем на 35 мм было возможно у 3 детей у 10 пациентов интраоперационное межрезцовое расстояние составляло менее 35 мм. (Таб. 2).
Из-за небольшой группы наблюдения для статистической обработки полученных данных нами использовался односторонний и двухсторонний точный критерий Фишера. Анализ результата лечения анкилоза ВНЧС без использования дистракционных аппаратов выявил, что у мальчиков неудовлетворительный результат наблюдался в 75%, тогда как у девочек только в 47%. Однако полученные значения были статистически недостоверными (р > 0.3) таким образом пол ребенка не оказывал существенного влияния на результаты лечения.
Таблица 2. Результаты устранения анкилоза ВНЧС без использования дистракционных аппаратов
Результат Критерий сравнения | Удовл-ный ( > 20mm) | Неуд-ный (< 20mm) | Всего |
Муж | 2 (25%) | 6 (75%) | 8 |
Жен | 8 (53%) | 7 (47%) | 15 |
Молочный прикус | 5 (55%) | 4 (45%) | 9 |
Сменный прикус | 5 (38%) | 9 (62%) | 14 |
Двухсторонние анкилозы | 4 (33%) | 8 (66%) | 12 |
Односторонние анкилозы | 6 (54%) | 5 (46%) | 11 |
Полный анкилоз | 6 (46%) | 7 (54%) | 13 |
Неполный анкилоз | 4 (40%) | 6 (60%) | 10 |
Первичная операция | 5 (38%) | 8 (62%) | 13 |
Повторная операция | 5 (50%) | 5 (50%) | 10 |
Традиционная методика | 3 (22%) | 11 (78%) | 14 |
Методика с удалением ВОНЧ | 7 (78%) | 2 (22%) | 9 |
Интраоперационное открывание рта менее 35 мм | 0 (0%) | 10 (100%) | 10 |
Интраоперационное открывание рта более 35 мм | 10 (77%) | 3 (23%) | 13 |
Операции выполненные у детей, в возрасте молочного прикуса не приводили к желаемому эффекту в 45% случаев, тогда как лечение детей в возрасте сменного прикуса было неэффективным в 62%. Однако и эти результаты не были статистически достоверными (р > 0.7).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
