Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 3 )

Двухсторонние анкилозы чаще приводили к неудовлетворительным результатам (66%) чем односторонние поражения (46%). Однако недостаточное количество наблюдений не позволило считать эти данные достоверными (р > 0.4). Лечение детей, как с полными, так и с неполными анкилозами приводило практически к одинаковому количеству осложнений 54% и 60%. Похожие результаты получены при проведении первичных (62%) и повторных операций (50%). Небольшая разница полученных значений, наблюдаемая при сравнении этих двух критериев была статистически незначима (р > 0.5).

На результат лечения оказывала влияние тактика оперативного вмешательства. Так при традиционной методике лечения анкилоза без удаления венечного отростка частота неблагоприятных результатов составила 78%, тогда как операции дополненные удалением венечного отростка привели к рецидиву заболевания только у 22% пациентов. Данные результаты были статистически достоверными (p < 0.02).

Косвенно этот факт подтверждают и результаты интраоперационного открывания рта, так как при удалении венечного отростка открывание рта значительно увеличивается. Так неблагоприятные результаты лечения анкилозов чаще наблюдались у детей, когда интраоперационное открывание рта было менее 35мм - 100% больных, тогда как при открывании рта более чем на 35 мм рецидив заболевания составлял только 23%. Результаты достоверны с высокой степенью вероятности - p < 0.002.

Результаты устранения анкилоза c использованием дистракционных аппаратов.

В исследуемую группу вошло 19 детей в возрасте от 3 до 13 лет (средний возраст 6 лет) причем пациентов в возрасте сменного прикуса было 3 ребенка, а в возрасте молочного прикуса 16 человек. В группе было 10 мальчиков и 9 девочек. Односторонние анкилозы наблюдали у 15, а двухсторонние у 4 человек. Среди анкилозов было 6 полных и 13 неполных, 17 первичных и 2 рецидивных. Оперативное лечение у всех пациентов выполняли с использованием дистракционных аппаратов, при этом у 9 больных проводили дополнительное удаление суставного отростка, а у 10 больных операция выполнялась без удаления суставного отростка.

У 15 (79%) больных результат признан удовлетворительным – открывание рта более 20 мм. В этой группе было 8 мальчиков и 7 девочек. В периоде молочного прикуса к моменту операции находилось 14 человек, 1 ребенок имел сменный прикус. Двухсторонние поражения наблюдались у 2, а односторонние у 13 человек. Полные анкилозы отмечены у 4 и неполные у 11 пациентов. Первично операция выполнена у 14 человек. По поводу рецидива заболевания оперирован 1 ребенок. Оперативное лечение проведено с удалением венечного отростка у 9 человек, а у 6 детей операция выполнена по традиционной методике без удаления последнего. У 3 детей интраоперационное открывание рта было менее 35 мм, у 12 детей более 35 мм.

У 4 (21%) пациентов открывание рта после операции было неудовлетворительным – менее 20 мм. Мальчиков и девочек в этой группе было равное количество: 2 мальчика и 2 девочки. В период молочного прикуса и в период сменного прикуса оперировано по 2 ребенка. Двухсторонние и односторонние анкилозы, так же как полные и неполные формы заболевания наблюдались с одинаковой частотой – по 2 ребенка в каждой группе. Первично операция выполнена у 3 пациентов, по поводу рецидивного анкилоза оперирован 1 ребенок. При этом все 4 ребенка оперированы по традиционной методике без удаления венечного отростка и у всех этих детей интраоперационное открывание рта было более 35 мм. (Таб. 3).

Так же как и для группы детей пролеченных без использования дистракционных аппаратов, статистическая обработка полученных данных проведена с помощью одностороннего и двухстороннего точного критерия Фишера. Анализ выявил, что у мальчиков и у девочек неудовлетворительный результат наблюдался с равной частотой 20% и 22% соответственно. Незначительная разница полученных значений, наблюдаемая при сравнении этих двух групп была абсолютно незначима (р > 0.5).

Таблица 3. Результаты устранения анкилоза ВНЧС с использованием дистракционных аппаратов

Результат Критерий сравнения	Удовл-ный ( > 20mm)	Неуд-ный (< 20mm)	Всего
Муж	8 (80%)	2 (20%)	10
Жен	7 (78%)	2 (22%)	9
Молочный прикус	14 (87,5%)	2 (12,5%)	16
Сменный прикус	1 (33%)	2 (67%)	3
Двухсторонние анкилозы	2 (50%)	2 (50%)	4
Односторонние анкилозы	13 (87%)	2 (13%)	15
Полный анкилоз	4 (67%)	2 (33%)	6
Неполный анкилоз	11 (85%)	2 (15%)	13
Первичная операция	14 (82%)	3 (18%)	17
Повторная операция	1 (50%)	1 (50%)	2
Традиционная методика	6 (60%)	4 (40%)	10
Методика с удалением ВОНЧ	9 (100%)	0 (0%)	9
Интраоперационное открывание рта менее 35 мм	3(100%)	0(0%)	3
Интраоперационное открывание рта более 35 мм	12 (75%)	4 (25%)	16

Операции выполненные у детей, в возрасте молочного прикуса не приводили к желаемому эффекту в 12,5% случаев, тогда как лечение детей в возрасте сменного прикуса было неэффективным в 67%. Несмотря на явную разницу значений результаты статистически недостоверны (р > 0.09).

Двухсторонние анкилозы чаще приводили к неудовлетворительным результатам (50%) чем односторонние поражения (13%). Однако недостаточное количество наблюдений не позволило считать эти данные достоверными (р > 0.1).

Лечение 33% детей с полными анкилозами и 15% с неполными анкилозами было неэффективным. Причем в случаях первичных операций неблагоприятные исходы отмечены у 18%, тогда как повторные операции были неэффективны у 50% больных. Несмотря на очевидные тенденции ухудшение прогноза при лечении детей с полными формами заболевания и в случаях повторных вмешательств, из-за небольшого количества наблюдений данные были статистически недостоверными (р > 0.3).

На результат лечения оказывала влияние тактика оперативного вмешательства. Так при традиционной методике лечения анкилоза без удаления венечного отростка частота неблагоприятных результатов составила 40%, тогда как операции дополненные удалением венечного отростка не привели к рецидиву ни в одном из случаев. При этом все наблюдаемые случаи рецидива наблюдались среди детей, у которых интраоперационное открывание рта было более 35 мм. Однако и эти данные были статистически недостоверны (p > 0.3 и p > 0.5 соответственно).

Обсуждение полученных результатов

При изучении результатов лечения всех пациентов мы выявили, что независимо от выбранной хирургической методики, пол ребенка, степень предоперационного открывания рта и степень рубцовых процессов, развивающихся вследствие первичного оперативного вмешательства, не оказывают влияния на конечную величину открывания рта. При этом прогноз лечения двухсторонних анкилозов всегда хуже, чем односторонних поражений, а само лечение независимо от вида и тяжести анкилоза лучше проводить в ранние сроки. Кроме того, было показано, что удаление венечного отростка наряду с полным иссечением анкилотических масс, значительно улучшает прогноз устранения анкилозов ВНЧС, независимо от того используется ли дистракционная аппаратура или нет. Все полученные результаты были статистически достоверны (р < 0,05).

При сравнении полученных данных о лечении детей с дистракционными аппаратами и без использования дистракторов мы выявили положительные результаты у 15 (79%) и 10 (43,5%) детей соответственно. Отрицательные результаты были получены у 4 (21%) и 13 (56,5%) детей соответственно. (Таб. 4)

Таблица 4. Сравнительные результаты лечения 2-х групп пациентов

Результат Группа	Удовлетворительный ( > 20mm)	Неудовлетворительный (< 20mm)
С дистрактором	15 (79%)	4 (21%)
Без дистрактора	10 (43,5%)	13 (56,5%)

Лечение пациентов с использованием дистракционных аппаратов было явно лучше, что и подтверждалось статистической обработкой результатов: p<0.04 (критерий хи-квадрат (χ²)  для таблицы сопряженности 2х2 с поправкой Иэйтса на непрерывность – 4,0610).

Кроме того, у наблюдаемых нами пациентов отмечалась очевидная разница конечных результатов лечения, выражаемая количественно в виде величины межрезцового расстояния в послеоперационном периоде (Таб. 5).

Таблица 5. Средние значения послеоперационного открывания рта у детей разных групп (в миллиметрах).

Средние значения открывания рта у детей	При отрицательном результате	При положительном результате	Суммарно во всей группе	Суммарно при двухсторонних анкилозах	Суммарно при односторонних анкилозах
С дистрактором	15,00	29,07	26,11	18,75	28,07
Без дистрактора	9,54	23,30	15,52	14,42	16,73

Так даже при неудовлетворительном результате лечения детей с анкилозами величина открывания рта в группе с дистракционными аппаратами была почти в 1,5 раза больше, чем в группе без использования дистракционных аппаратов.