Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук (стр. 1 )

На правах рукописи

Рабиев Далер Тоирович

ОДНОМОМЕНТНОЕ УСТРАНЕНИЕ АНКИЛОЗА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ДЕФОРМАЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ.

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Российский Университет Дружбы Народов».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Вячеславович Лопатин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Адиль Аскерович Мамедов

Доктор медицинских наук,

профессор Орест Зиновьевич Топольницкий

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится «___»________ 2011 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473. /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: 127206. а.

Автореферат разослан «_____»______________2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является тяжелым инвалидизирующим заболеванием, приводящим к комплексу функциональных и косметических нарушений, особенно выраженных, если повреждение сустава возникает у детей в период активного роста. Это объясняет необходимость раннего выявления и устранения анкилоза ВНЧС. Хотя число подобных больных относительно невелико, составляя по данным литературы не более 5% от общего числа пациентов детских отделений челюстно-лицевой хирургии ( 1981; 1985; 1996), но тяжесть функциональных нарушений и косметической деформации обычно настолько выражена, что при поступлении подобного пациента в стационар, он забирает на себя большую долю сил и умений врача. Кроме того, анкилозы все еще относятся к заболеваниям с высоким риском рецидивирования, что вдобавок к физическим сильно расходует и душевные силы хирурга, который, выписывая прооперированного ребенка, никогда не знает с чем пациент вернется через год. Все это приводит к тому, что споры о тактике лечения, сроках и этапности оперативных вмешательств не утихают до сих пор, а небольшое количество больных не позволяет сделать однозначных выводов и разработать стандарты лечения для этой тяжелейшей группы больных (Watanabe Y. 1975).

В настоящее время общепринятым подходом к лечению анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в детском возрасте является двухэтапный метод, который подразумевает устранение тугоподвижности нижней челюсти и затем проведение косметической коррекции оставшейся деформации. Хирургические схемы, объединяющие оба этапа, широко пропагандируются для взрослых пациентов. Все они основаны на тотальной пластике не только сустава, но и части нижней челюсти при помощи имплантатов различного происхождения (Van Loon J. 1995; Quinn P. D. 1998; Miloro M. 2004, ).

У детей по понятным причинам, связанных с продолжением роста лица подобная тактика неприемлема, однако поиск методик, объединяющих оба этапа, продолжается. Связанно это с тем, что подобный подход позволит не только сократить количество операций, требуемых для окончательной реабилитации, но и поможет ребенку хорошо адаптироваться в коллективе сверстников, так как известно, что положительное самовосприятие ребенка среди равных, хорошо влияет на его успеваемость и, в конечном итоге, на уровень его интеллектуального развития.

Решить проблему двухэтапности может «повторно открытый» для челюстно-лицевой хирургии метод дистракционного остеогенеза. Именно с помощью него в последние годы большинство хирургов стали проводить лечение врожденных и приобретенных деформаций нижней челюсти у детей, а сочетание дистракционного удлинения нижней челюсти с одновременным устранением анкилоза позволит ускорить не только функциональную, но и косметическую реабилитацию ребенка.

Совершенно обособленную проблему представляет собой косметический этап лечения, то есть устранение деформации лица. Здесь хирургу необходимо четко распланировать степень перемещения нижней челюсти (Obwegeser H. L. 2001; Kaban L. 2004;). Для этого, в свою очередь, нужно выбрать подходящий метод лучевой диагностики, так как традиционные рентгенологические методики не позволяют точно планировать конечный результат при устранении деформации челюсти.

Все вышеизложенное объясняет необходимость исследований, направленных на дальнейшую разработку методов диагностики и лечения этого тяжелого инвалидизирующего заболевания и таким образом определяет актуальность настоящей работы.

Цель работы

Целью настоящего исследования является разработка метода комплексного хирургического лечения, заключающегося в одномоментном устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановлении формы и размеров нижней челюсти с помощью метода дистракционного остеогенеза у детей.

Задачи исследования

1.  Провести оценку эффективности методов хирургического лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и деформаций нижней челюсти, возникающих при данном заболевании (по данным литературы).

2.  Выявить оптимальный метод рентгенологического обследования ребенка при планировании оперативного лечения по поводу анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

3.  Изучить возможности метода компьютерного моделирования при планировании хирургического лечения детей с деформациями нижней челюсти, возникшими на фоне анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

4.  Обосновать метод одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановления формы и размеров нижней челюсти при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов.

Научная новизна работы

Впервые предложен и применен метод комплексного хирургического лечения, заключающийся в одномоментном устранении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановлении формы и размеров нижней челюсти.

Изучена степень точности компьютерной томографии и ортопантомографии при планировании лечения детей с деформациями нижней челюсти на фоне анкилоза височно-нижнечелюстного сустава.

Изучены возможности компьютерного моделирования при планировании хирургического лечения детей с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава.

Практическая значимость работы: Разработанный метод одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и восстановления формы и размеров нижней челюсти при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов позволяет значительно снизить риск хирургического вмешательства и объединить косметический и функциональный этапы лечения в одну операцию, что, естественно, ускоряет реабилитацию и облегчает психосоциальную адаптацию такой сложной группы больных, как дети с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава.

Метод компьютерного моделирования позволяет в большинстве случаев избежать ошибок при выборе вектора дистракции и ее величины, что ведет к существенному сокращению времени операции и, как следствие, материальных затрат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Деформация костей лицевого скелета, возникающая на фоне анкилоза височно-нижнечелюстного сустава может быть адекватно оценена только на основании метода компьютерной томографии с 3-х мерным моделированием.

2.  Использование метода компьютерного моделирования позволяет точно определить тактику лечения и спланировать его результат.

3.  Для получения стойкого результата лечения у детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава необходимо полное удаление анкилотических масс и резекция венечного отростка нижней челюсти.

4.  Внедрение комплексного хирургического лечения одностороннего анкилоза височно-нижнечелюстного сустава основанное на методике дистракционного остеогенеза позволяет не только устранить анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, но и восстановить форму и размер нижней челюсти.

Внедрение результатов в практику: Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями костей черепа и лица в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУ РДКБ Росздрава и в научно-клиническом центре «Стоматология» Республики Таджикистан.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работ, в том числе 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие: автор лично участвовал в 15 оперативных вмешательствах по поводу устранения анкилозов височно-нижнечелюстных суставов с применением компрессионно-дистракционных устройств, из них 5 операций провел самостоятельно. Провел анализ архивного материала 120 историй болезни, участвовал в подготовке, лечении и послеоперационном введении 40 пациентов. Является соавтором 4 статей по теме диссертации.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены на межкафедральном заседании кафедр детской стоматологии с курсом ортодонтии, общей стоматологии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний Российского университета дружбы народов 22 июня 2010 года.

Структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 70 рисунков, 8 таблиц, 2 диаграммы, 2 выписки из историй болезни. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 199 источников, из которых 50 отечественных и 149 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинической группы

Работа выполнена на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГУ РДКБ РОСЗДРАВА.

Представлен анализ результатов 42 оперативных вмешательств выполненных у детей с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) в возрасте от 3 до 15 лет за период с 2002 до 2010 года и с периодом контрольного наблюдения от 1 до 4 лет.

Все наблюдения разделены на 2 группы (Таб.1). В первой группе лечение выполнялось по традиционной методике, включающей полное иссечение анкилотических масс с воссозданием суставных поверхностей при помощи мышечнофасциального лоскута из височной мышцы и аллогенного хрящевого трансплантата, заготовленного и консервированного по оригинальной методике в костном банке ЦИТО, с последующей активной механотерапией на протяжении не менее 1 года. Во второй группе эта методика была дополнена одновременной остеотомией нижней челюсти и установкой дистракционного аппарата с последующим градуированным удлинением нижней челюсти до исправления косметической деформации. Остальные условия раннего и позднего послеоперационного периода были такими же, как и для первой группы больных. Для устранения гипоплазии нижней челюсти использовались дистракционные аппараты различных моделей и способов фиксации: однонаправленные внутритканевые аппараты и стержневые наружной фиксации фирмы КОНМЕТ (Россия) и однонаправленные внутритканевые аппараты с возможностью безоперационного извлечения фирмы SYNTHES (Швейцария)