Повышение эффективности эндохирургического метода лечения рака почки 14.01.17 – «Хирургия» (стр. 2 )

- I Российском конгрессе по эндоурологии. Москва, 2008;

- XVI научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» Мытищи, 2008;

- XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва, 2008;

- V съезде онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008;

-XI Международном Конгрессе Эндоскопических хирургов. Япония, Йокогама, 2008;

- научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №1 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ. Москва, 2008.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности специализированных хирургических отделений МСЧ № 47, ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, онкоурологических отделений ЦКБ № 2 и ЦКБ ГА г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе одна в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего – 238 наименований, из которых – 59 отечественных и 179 зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 49 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация основана на анализе результатов обследования и радикального хирургического лечения 120 больных раком почки, наблюдавшихся в период с 2002г. по 2008г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ - ЦКБ им. и ЦКБ ГА г. Москвы.

Дополнительно ретроспективному изучению были подвергнуты клинические материалы (истории болезни 478 больных, перенесших операции по поводу рака почек, операционные журналы, отчеты онкоурологических отделений, стационаров и поликлиник (амбулаторные карты) и патологоанатомической службы за период с 1998 года по 2008 год, с целью определения эффективности диагностики рака почек, в том числе и на догоспитальном этапе.

В результате проведенного исследования установлено, что за последние 20 лет число больных с первично диагностированным раком почки, в частности, с наличием отдаленных метастазов опухоли, сократилось в 2,5 раза.

При этом обращает внимание то обстоятельство, что все случаи относительно ранней (без отдаленных метастазов) диагностики рака почек, как правило, были связаны с использованием скринингового метода лучевой диагностики, необходимость которой обусловливалась наличием патологического процесса, обычно не связывающегося с состоянием мочевыделительной системы, другими нозологическими формами заболеваний.

Из общего числа наблюдавшихся 120 больных мужчин было 75 (62,5%), женщин 45 (37,5%). Больные были в возрасте от 30 лет до 82 лет, в среднем значении возраст составил 52,8±8,9 лет.

Распределение больных по полу и возрасту, согласно классификации, утвержденной решением Европейского регионарного бюро представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту согласно классификации, утвержденной решением Европейского регионарного бюро.

Возраст	Основная группа (n = 60)	Группа сравнения (n = 60)	Всего (n =120)
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Молодой (до 45лет)	11	18,3	6	8,3	15	25	8	13,3	40	33,3
Средний (45-59лет)	9	15	6	10	14	23,3	8	13,3	37	30,8
Пожилой(60-75лет)	14	23,3	7	11,7	11	18,3	2	3,3	34	28,3
Старый (76-90лет)	1	1,7	6	10	--	--	2	3,3	9	7,6
Итого	35	58,3	25	41,7	40	66,7	20	33,3	120	100

Как видно из таблицы 1, наблюдавшиеся нами 120 больных были разделены на две группы в зависимости от использованного хирургического метода лечения. первую группу (основную) составили 60 больных, которые были подвергнуты операции с применением эндохирургических технологий. Во 2 группу (группу сравнения) вошли 60 больных, которые подверглись операции с применением традиционной радикальной нефрэктомии открытым доступом.

Больным основной группы выполнялись два варианта радикальной нефрэктомии с использованием эндовидеохирургических технологий: 34 (56,7%) больным выполнена лапароскопическая мануально ассистированная радикальная (гибридная) нефрэктомия, 26 (43,3%) больным выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия выполнялась 26 больным основной группы по общепринятой к настоящему времени, хорошо отработанной в течение длительного периода методике. Впервые в России лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки выполнена в 1997 году ().

Лапароскопическая мануально ассистированная (гибридная) радикальная нефрэктомия, является модификацией лапароскопической операции, которая в отличие от стандартного вмешательства, предусматривает введение в брюшную полость «руки помощи» через дополнительный разрез. «Рукой помощи» хирург осуществляет пальпацию, создает экспозицию, локализует лапароскопический инструмент, контролирует гемостаз, удаляет препарат через установленный ручной порт.

Все больные были подвергнуты полному клиническому обследованию с использованием физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включающих и новейшие методы лучевой диагностики (табл. 2.).

Таблица 2

Использовавшиеся методы диагностики опухоли почки

Методы Диагностики	Число обследованных больных
Основная группа n = 60	Группа сравнения n = 60
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	60 (100%)	60 (100%)
Компьютерная томография (КТ)	38 (63,3%)	42 (70%)
Экскреторная урография (ЭУ)	37 (61,7%)	41 (68,3%)
Мультиспиральная КТ	22 (36,7%)	8 (13,3%)
Магниторезонансная томография	10 (16,7%)	8 (13,3%)
Всего исследований	167	159

У большинства больных как основной группы (38 человек (63,3%), так и группы сравнения (41 человек (68,3%) (р > 0,05), выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3.), из которых наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (у 43,3% больных основной группы и 48,3% пациентов группы сравнения), артериальная гипертензия (в основной группе 53,3% наблюдений, в группе сравнения – в 56,6% наблюдений), заболевания пищеварительной системы, гинекологические заболевания и сосудистые заболевания нижних конечностей. У 13 (21,7%) больных основной группы сопутствующие заболевания обусловили необходимость выполнения симультанных операций, которые были успешно завершены без осложнений и летальных исходов.

Группы больных, составленные с учетом метода хирургического лечения, однородны по полу, возрасту, нозологическим формам заболевания, характеру сопутствующей патологии, срокам госпитализации и сопоставимы. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью компьютерной программы «Биостат» (С. Гланц,1998). Для установления достоверности различия использовали критерии Стьюдента и хи - квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости р < 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Наиболее частой локализацией опухоли в почке являлись верхние сегменты. У 23 больных (38,3%) основной группы опухоль диагностирована в проекции верхнего сегмента почки, у 20 (33,3%) – в среднем сегменте и у 17 (28,3%) - в нижнем сегменте почки. В группе сравнения у 25 пациентов (41,7%) опухоль располагалась в проекции верхнего сегмента почки, у 19 (31,7%) - в среднем сегменте и у 16 (26,7%) - в нижнем сегменте почки.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у наблюдавшиеся больных обеих групп.

Сопутствующие заболевания	Основная Группа (n = 60)	Группа сравнения (n = 60)
n	%	n	%
Ишемическая болезнь сердца	26	43,3	29	48,3
Артериальная гипертензия	32	53,3	34	56,6
Коронарокардиосклероз	8	13,3	5	8,3
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки	9	15	6	10
Хронический гастрит	7	11,7	8	13,3
Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит)	5	8,3	7	11,7
Ожирение	3	5	4	6,7
Варикозная болезнь	5	8,3	3	5
Вентральная грыжа	2	3,3	6	10
Миома матки	2	3,3	--	--
Ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки	1	1,7	--	--
Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки.	1	1,7	--	--
Мочекаменная болезнь. Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента.	1	1,7	--	--
Опухоль надпочечника	1	1,7	--	--

Размеры удаленной опухоли варьировали от 2,5см до11,8см. Распределение больных по стадиям заболевания проведено с учетом международной классификации по системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом и принятой к использованию в 1997 году (International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumors, Fifth Edition, 1997). Среди больных основной группы стадия рака T1N0-1M0 почек диагностирована в 73,3% наблюдений, в группе сравнения - в 63,3%. Стадия T2N0M0 установлена у 20% пациентов основной группы и у 28,3% больных группе сравнения; а стадия T3N0-1M0, верифицирована у 6,7% больных основной группы, в группе сравнения - у 8,3%. Таким образом, распространенность раковой опухоли у 93,3% больных основной группы и у 91,6% больных группы сравнения соответствовала I и II стадиям заболевания согласно отечественной классификации.