Повышение эффективности эндохирургического метода лечения рака почки 14.01.17 – «Хирургия» (стр. 3 )

При патоморфологическом исследовании светлоклеточный рак почки выявлен у 83 (69,2%) больных, светлоклеточный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку у 33 (27,5%), смешанный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку 4 (3,3 %) больных.

На основании комплексного обследования больных до, во время и в послеоперационном периоде проводилась сравнительная оценка эффективности хирургического лечения разными методами у наблюдавшихся больных (длительность хирургического вмешательства, степень хирургической агрессии (уровень выраженности дистресса), длительность и характер течения операционного и послеоперационного периодов, а также отдаленные результаты у больных раком почки (рецидив, косметичность, качество жизни пациента)). Сравнительный анализ результатов проведенного лечения выполняли по критериям, характеризующим объективный и субъективный статус пациента. Использовали современные диагностические методы, позволяющие выявить не только радикальность операции, но и особенности состояния жизненно важных органов и систем.

Проведенный анализ показал что, длительность операции при использовании открытого доступа превышает, таковую при лапароскопическом доступе, а лапароскопический мануально ассистированный доступ более значительно сокращает длительность операции.

При выполнении открытой нефрэктомии люмботомным, подреберным и трансперитонеальным доступом значительную часть времени занимает разрез больших массивов тканей, гемостаз и ушивание послеоперационной раны, в то время как при лапароскопической операции доступ в брюшную полость с расстановкой портов у нас занимал не более 10 минут.

При выполнении открытой радикальной нефрэктомии пересечение значительных массивов тканей предопределяет и большую потерю крови. Операционная кровопотеря при использовании открытого доступа в среднем составила 274,3 ± 28,5 мл; при применении лапароскопичекого трансабдоминального и лапароскопичекого мануального ассистированного - 125,6 ± 18,6 мл и 142,3 ± 12,4 мл соответственно (рис.1.).

Рис. 1. Степень кровопотери в зависимости от вида примененного хирургического доступа (диаграмма).

Парез кишечника, наблюдавшийся у 7% больных группы сравнения в течение 4-5 суток после операции, после лапароскопических операций, разрешался в течение первых суток.

Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после операции открытым, в частности, люмботомическом доступом. Аналгетики этой группе больных назначали в течение 3,7 ± 0,8 суток. После лапароскопического вмешательства необходимость в применении обезболивающих средств отмечали лишь в течение первых суток после операции.

Длина разреза, обеспечивающего доступ к почке при открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез), составила 18,4 ± 2,3 см; после лапароскопического трансабдоминального и лапароскопического мануально ассистированного доступа - соответственно 5,3 ± 0,8 см и 6,1 ± 0,6 см, т. е. в 3 раза меньше. При лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии с целью повышения косметического эффекта для установки ручного порта использовались (n=4) имеющиеся послеоперационные рубцы после аппедэктомии и других операций. Раны в месте стояния троакаров и после ручного порта заживали первичным натяжением.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных у разных групп была различной. После открытой операции больные находились в стационаре 16,8 ± 2,7 суток, после лапароскопической радикальной нефрэктомии 6,4 ± 3,1 суток, после лапароскопической мануально ассистированной нефрэктомии 7,2 ± 1,1 суток.

После лапароскопической радикальной и лапароскопической мануально ассистированной радикальной нефрэктомии период временной нетрудоспособности составил 17,3 ± 3,5 суток и 15,9 ± 4,2 суток соответственно; после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) период нетрудоспособности составил 31,2 ± 7,6 суток (табл. 4.). Таким образом, длительность периода нетрудоспособности после лапароскопических операций сократилась в 1,8 раза (р < 0,05).

Преимущества лапароскопической нефрэктомии при раке почки в послеоперационном периоде состоят и в том, что реабилитация больных наступает в более короткие сроки, чем после традиционной операции. Это объясняется тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) связаны с тяжелой операционной травмой, наносимой больному при хирургическом доступе рассечением мышц поясничной области и обширной травмой забрюшинного пространства с нарушением кровотока, лимфодинамики и иннервации. При открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) в отдаленном послеоперационном периоде формируются выраженная асимметрия передней брюшной стенки (48,3%), послеоперационные вентральные грыжи (10%), выраженные нарушения кожной чувствительности в области послеоперационного рубца (78,3%).

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения в послеоперационном периоде

в зависимости от метода операции.

Критерии оценки	Вид доступа
Группа сравнения (n = 60)	Подгруппа А (n = 26)	Подгруппа Б (n = 34)
Длительность послеоперационного периода (сутки)	16,8 ± 2,7	6,4 ± 3,1	7,2 ± 1,1
Активизация пациента (сутки)	3,3 ± 0,7	1,2 ± 0,4	0,9 ± 0,08
Потребность в наркотических аналгетиках	3,7 ± 0,8	1,1 ± 0,7	0,8 ± 0,07
Длительность стояния дренажа в брюшной полости (сутки)	3,6 ± 0,6	1,2 ± 0,4	1,1 ± 0,2
Начало перорального приема жидкости (часов после операции)	26,7±8,2	7,4±3,5	6,8 ± 3,3
Начало перорального приема пищи (часов)	39,2 ± 9,1	13,2±5,8	12,8 ± 4,7
Длина разрезов (см)	18,4 ± 2,3	5,3 ± 0,8 (почка)	6,1 ± 0,6 (перчатка)
Средняя время реабилитации	31,2 ± 7,6	17,3 ± 3,5	15,9 ± 4,2
Осложнения послеоперационного периода	4 (6,7%)	0	0

Изучение изменений иммунологических показателей крови при разных доступах радикальной нефрэктомии проводилось у 17 (28,3%) больных основной группы и 19 (31,7%) больных группы сравнения. Были изучены изменения уровня цитокинов, интерлейкина – 2 и интерлейкина – 6. Цитокины, являясь водорастворимыми пептидами, с коротким периодом жизни, рано реагируют на инфекцию, воспаление или травму. Максимальный выброс их в кровь приходится на период от 6 до 54 часов с момента нанесения травмы. Кроме того, интерлейкин – 6 участвует в стимуляции синтеза белков в острой фазе воспаления. В свою очередь интерлейкин –2 является истинным иммуностимулятором, стимулирующим рост лимфомиелоидного комплекса.

У всех обследованных больных интерлейкин – 2 на всех этапах исследования не был обнаружен, что подтвердило отсутствие его значимости для оценки степени тяжести операционной агрессии и явилось основанием прекращения изучения этого показателя в дальнейших наших исследованиях. Сравнительная оценка полученных результатов исследования интерлейкина – 6 у больных исследуемых групп показала, что предоперационные величины интерлейкин – 6 достоверно не различались у больных основной группы и группы сравнения и соответствовали показателям нормы 2,36 и 2,65 pg/ml соответственно. В послеоперационном периоде отмечено достоверное увеличение уровня интерлейкина – 6 в обеих группах, причем максимальное его повышение отмечено в первые сутки послеоперационного периода. После лапароскопической радикальной нефрэктомии уровень интерлейкина – 6 увеличился в 6 раз, и средние его значения составили 18,55± 0,54 pg/ml, а после открытой радикальной нефрэктомии уровень интерлейкина – 6 повышался в 14 раз, и средние его значения составили 33,04 ± 0,23 pg/ml. Таким образом, его уровень после открытой операции был в 1,8 раз выше, чем после лапароскопической операции. У больных основной группы на вторые сутки уровень интерлейкина – 6 снизился в 1,9 раза, а у больных группы сравнения в 1,3 раз.

Таким образом, наиболее информативным показателем тяжести хирургический агрессии являлся уровень интерлейкина – 6, который реально отражал степень тяжести и динамику развития хирургической травмы. Быстрое и достоверное снижение уровня цитокинов в течение 2 - 3 суток объективно отражало характер репаративных процессов и коррелировало со сроками реабилитации больных. В этой связи в своем исследовании мы постоянно имели в виду что, удаление одной из двух функционирующих почек не является безобидной процедурой для всего организма в целом. Уже в первые минуты после пересечения почечных сосудов подлежащей удалению почки мочеобразовательная и выделительная система испытывает колоссальные нагрузки. Оставшаяся почка должна взять на себя функцию утраченного органа, что в первое время, несомненно, отражается на всех показателях выделительной системы. Функцию мочевыделительной системы наблюдаемых больных оценивали по основным показателям (мочевина, креатинин) на биохимическом анализаторе А2200 «BAYER» (США). Кроме биохимических показателей, в исследование был включен общий клинический анализ мочи и суточный диурез. Исследования проводили перед операцией, на 3-4 утки после операции (перед выпиской), а также через 6 месяцев и 1 год после перенесенного вмешательства. До операции показатели мочевины практически у всех больных находились в пределах нормы (3,2-8,2 ммоль\л), составляя в среднем 4,81± 0,93 ммоль\л; значения креатинина также не превышали нормальных цифр (53-115 мкмоль\л), в среднем 82,3± 11,2 мкмоль\л. В показателях общего клинического анализа мочи только у 3 больных основной группы с большими опухолями почки отмечены признаки гематурии. Еще у пациентки имели место признаки сопутствующего пиелонефрита контралатеральной почки, отразившиеся на показателе лейкоцитов мочи (20-22 в п\зрения).