Прогностическое и диагностическое значение повторной биопсии простаты (стр. 2 )

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, трех приложений в виде алгоритмов показаний к выполнению повторной биопсии и списка литературы, включающего 18 отечественных и 160 иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 9 диаграммами и 65 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. В основу исследования были положены результаты обследования 700 пациентов с подозрением на РПЖ, которым выполнялись повторные трансректальные мультифокальные биопсии простаты в клинике урологии МГМСУ в амбулаторных и стационарных условиях. Повторная трансректальная биопсия простаты выполнялась пациентам в связи с наличием показаний, которые представлены в таблице 1. Разделение показаний сделано с определённой долей условности, поскольку в ряде случаев имелось сочетание, например повышенного ПСА с наличием высокой ПИН при первичной биопсии.

Таблица 1. Показания к повторной биопсии простаты.

Показания к биопсии	Число пациентов
Изолированное повышение ПСА, соотношение свободный / общий ПСА менее 15%.	257 (37%)
Повышение уровня ПСА и изменения простаты при осмотре per rectum	82 (11%)
Морфологические параметры, обнаруженные при первичной биопсии:
Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени (ПИН)	277 (40%)
Атипическая мекоацинарная пролиферация (ASAP)	51 (7,3%)
Сочетание высокой ПИН и ASAP	33 (4,7%)
Всего: 700 человек

Средняя концентрация общего ПСА у пациентов, перенесших повторную биопсию простаты, составила 14,3 нг/мл (от 2,5 до 36,7 нг/мл), у подавляющего числа пациентов (650 человек - 93,3%) концентрация ПСА сыворотки крови была менее 20 нг/мл. Средний возраст обследованных больных составил 63 года (от 45 до 80 лет).

218 пациентов из 700 перенесли третью биопсию простаты. В последующем 42 пациентам из 218 была выполнена четвертая биопсия предстательной железы.

Таблица 2. Количество повторных биопсий предстательной железы.

Порядковый номер биопсии	Число пациентов
Вторая	700
Третья	218
Четвёртая	42

Выявляемость РПЖ по результатам второй, третьей и четвертой биопсии составила 27,1%, 15,6% и 2,4%, соответственно. В нашей серии повторных трансректальных биопсий предстательной железы у подавляющего большинства пациентов (90,7%) был диагностирован локализованный РПЖ. Таким образом, выполнение повторной трансректальной биопсии простаты по расширенной методике, привело к повышению выявляемости РПЖ, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм. Это позволяет своевременно провести адекватное лечение по радикальной программе чаще всего относительно молодым трудоспособным мужчинам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ результатов повторной биопсии предстательной железы у больных с предраковыми заболеваниями простаты.

Выявляемость РПЖ у пациентов с ранее обнаруженной ПИН высокой степени в нашем исследовании составила 29,6% (82 человека из 277). Не было отмечено четкой взаимосвязи между уровнем ПСА и частотой выявляемости аденокарциномы простаты (р>0,05). Наибольший процент выявления злокачественного роста клеток отмечался при биопсии из 14 и 16 точек. В исследовании прослежено, что сроки выполнения повторной пункции простаты напрямую зависят от количества получаемых столбиков ткани простаты при первичном исследовании. Самый высокий процент выявления карциномы простаты у пациентов с ранее диагностированной высокой ПИН, получен через 12 месяцев (59%) и 6 месяцев (34,6%) после первичного исследования (p<0,01). В случае выполнения первичной биопсии по стандартной секстантной схеме оправдано проведение повторного исследования в ранние сроки (1-3 месяца). Если же первичная пункция простаты осуществлялась по расширенной методике (10-12 точек), то такие пациенты не нуждаются в выполнении повторного исследования в пределах одного года. При анализе локализации высокой ПИН было обнаружено, что у 63 (23%) из 277 пациентов ПИН локализовалась изолированно во фрагменте из основания простаты и ни у одного из этих пациентов не была верифицирована аденокарцинома. Следовательно, на основании собственных данных и данных мировой литературы, можно сделать вывод, что ПИН в центральной зоне клинически незначима и не требует выполнения повторных биопсий простаты. Соответствие анатомических зон ПИН высокой степени при первичной биопсии и локализации аденокарциномы при повторной биопсии отмечено в 43%.

Частота обнаружения злокачественного заболевания простаты в нашем исследовании у пациентов с ранее выявленной АSAP составила 64,7%. Таким образом, на основании собственных и литературных данных можно сделать вывод о том, что биопсия должна осуществляться повторно во всех случаях первоначально выявленной атипической морфологической картины, независимо от уровня ПСА сыворотки крови. По мере увеличения концентрации ПСА у больных с ASAP возрастает и частота обнаружения РПЖ. Оптимальный срок для выполнения повторной биопсии у данной группы больных по результатам проведенного исследования составил 3-6 месяцев. Также оправдано использование расширенной схемы биопсии, включающей 16-18 точек с обязательным получением 2-3 биоптатов из зоны, где ранее была выявлена АSAP, так как топографическое совпадение участков АSAP при первичной биопсии и РПЖ при повторном исследовании отмечено в 80% случаев.

В случае обнаружения при первичной биопсии высокой ПИН в сочетании с АSAP риск наличия РПЖ существенно возрастает (до 72,7%) и таким пациентам показано выполнение повторной мультифокальной биопсии (16-18 точек) в ранние сроки (3 месяца).

Во всех трех группах больных (ПИН высокой степени, АSAP, сочетание высокой ПИН и АSAP), диагностированный РПЖ имел в большинстве случаев меньший балл дифференцировки по Глисону, чем при первичной биопсии предстательной железы.

Повторная биопсия простаты у пациентов с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА с наличием изменений простаты при осмотре per rectum.

У 339 пациентов показанием к повторному пункционному исследованию простаты явилось изолированное повышение цифр ПСА сыворотки крови (257 пациентов) или сочетание увеличения ПСА и изменений простаты при осмотре per rectum (82 пациента). У 56 пациентов (16,5%) из 339 при повторной биопсии диагностировано злокачественное заболевание простаты. У подавляющего большинства пациентов (47,5%) при микроскопическом исследовании ткани предстательной железы имело место сочетание ДГПЖ и хронического воспаления. Выявляемость злокачественной опухоли простаты в зависимости от числа получаемых столбиков ткани составила 12% - 12 точек, 16,3% - 14 точек, 18% - 16 точек, 20% - 16 точек (p=0,74). Прослежено, что частота обнаружения РПЖ увеличивается с возрастом и составляет 7,1%, 11%, 15% в возрастных группах до 50 лет, 51-60 лет и 61-70 лет, соответственно, и является наибольшей (28,2%) у пациентов старше 70 лет (p=0,015). Выявляемость РПЖ по результатам повторной биопсии у пациентов с низкой концентрацией ПСА сыворотки крови (2,5-4 нг/мл) и значением ПСА в «серой зоне» (4 до 10 нг/мл) составила 9,09 % и 9,26% соответственно. Таким образом, процент обнаружения злокачественной опухоли простаты на повторной биопсии у пациентов с низким уровнем ПСА, является таким же, как и мужчин, уровень ПСА которых находится в «серой зоне». Данный факт свидетельствует о необходимости снижение пороговых значений нормы. Также отмечено, что с увеличением показателя ПСА до 10-20 нг/мл, <20 нг/мл возрастает и частота обнаружения РПЖ: 18,09% и 32,26%, соответственно.

Диаграмма 1. Выявляемость РПЖ на повторной биопсии в зависимости от концентрации ПСА сыворотки крови.

С целью определения факторов, которые могли бы предсказать обнаружение РПЖ при повторном пункционном исследовании, пациенты были разделены на две группы в зависимости от результата гистологического исследования. Проведя сравнительный анализ этих двух групп пациентов, было прослежено, что наиболее высокая концентрация ПСА сыворотки крови (в среднем 17,4 нг/мл) была свойственна группе пациентов с положительным результатом биопсии в сравнении с пациентами, у которых при повторном исследовании злокачественного роста клеток не было обнаружено (средний ПСА- 10,3 нг/мл). Содержание свободной фракции ПСА в сыворотки крови в группе больных с РПЖ оказалось значительно ниже по сравнению с концентрацией свободного ПСА в группе больных с отрицательным результатом биопсии. Таким образом, среднее значение соотношения уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА, выраженное в процентах, оказалось менее 10% в группе больных с РПЖ (р<0,05). Как и значение концентрации общего ПСА, так и показатель скорости прироста ПСА оказался существенно больше в группе пациентов с РПЖ (1,53 нг/мл/год р<0,05). При этом в обеих группах прослежено превышение верхней границы нормы этого показателя.

Пациентов с отрицательным результатом повторной биопсии простаты имелся как больший объём железы в целом (68,4 см3), так и её переходной зоны (33,1 см3), в отличие от группы пациентов с РПЖ (37,1 см3 и 15,0 см3). Соответственно, при меньших размерах предстательной железы, в группе пациентов с РПЖ, расчётные показатели плотности ПСА и плотности ПСА переходной зоны оказались более чем в два раза выше по сравнению с таковыми у больных, у которых РПЖ при проведении повторной биопсии не был обнаружен.