Прогностическое и диагностическое значение повторной биопсии простаты (стр. 3 )

Сатурационная биопсия. Диагностические возможности.

По результатам второй биопсии простаты у 283 пациентов из 339 злокачественного роста клеток не было обнаружено. Из 283 пациентов 161 имели показания к повторному пункционному исследованию предстательной железы. Показания к выполнению третьей биопсии простаты представлены в таблице 3.

Таблица 3. Показания к выполнению сатурационной биопсии.

Показания к сатурационной биопсии простаты	Число пациентов
Сохраняющиеся высокое значение ПСА, его рост и соотношение свободный / общий ПСА менее 10%.	128 (79,5%)
ПИН высокой степени	20 (12,4%)
ASAP	13 (8,1%)
Общее количество пациентов	161

Третья биопсия предстательной железы выполнялась в среднем через 8 месяцев после второй (от 6 до 12 месяцев) и включала 24, 26 или 30 пункций. По результатам сатурационной биопсии аденокарцинома простаты была верифицирована в 18% случаев (29 пациентов из 161). У 17 пациентов обнаружена ПИН высокой степени и у 5 пациентов ASAP. Как и при второй биопсии, у большинства исследуемых (68 пациентов) прослежено сочетание ДГПЖ и хронического воспаления. В диаграмме 2 приведены результаты сатурационных биопсий в соответствии с числом полученных фрагментов ткани простаты.

Диаграмма 2. Выявляемость РПЖ при сатурационной биопсии в зависимости от числа точек.

Анализ полученных результатов показал, что в 55% случаев (16 пациентов из 29) аденокарцинома, локализовалась изолированно в одном фрагменте ткани и опухоль занимала менее 10% ткани биоптата. У 6 пациентов (21%) в двух фрагментах, у 5 пациентов (17%) в трех фрагментах и у 2 пациентов (7%) в четырех и более фрагментах ткани. Благодаря раздельному размещению получаемых фрагментов ткани было установлено, что наиболее часто встречаемая локализация РПЖ отмечена в периферических отделах простаты (48,3%). У 4 пациентов (13,8%) отмечено изолированное поражение транзиторной зоны железы. Таким образом, если исключить данную область простаты из схемы пункционного исследования, выявляемость РПЖ в нашем исследовании при сатурационной биопсии снизилось бы с 18% до 15,5% (с 29 человек до 25). Четвертая биопсия была выполнена через 8-12 месяцев после третьей 42 пациентам этой группы. Пункция простаты была так же выполнена по расширенной схеме (24-26 точек), так как при данном количестве пункций получен наиболее высокий процент выявления РПЖ при третьей биопсии. Как и при всех предыдущих исследованиях, показанием к четвертой биопсии явилась сохраняющаяся высокая концентрация ПСА (35 пациентов), наличие ПИН высокой степени (5 пациентов) и ASAP (2 пациента). Аденокарцинома верифицирована у одного пациента (2,4%) из 42. РПЖ локализовался в одном фрагменте периферического отдела правой доли. Таким образом, в нашем исследовании частота выявления РПЖ при третьей биопсии и четвертой сатурационной биопсии составила 18% и 2,4%, соответственно.

Корреляция клинической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с патологической стадией РПЖ и степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий.

Мы решили проанализировать, в каком проценте случаев будет отмечаться совпадение клинической и патологической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий у пациентов, которые ранее перенесли повторную сатурациионную биопсию.

По результатам предоперационного обследования преобладала клиническая стадия Т1с (17 пациентов - 56,7%). Клиническая стадия Т2 диагностирована у 13 пациентов (43,3%). Односторонняя локализация опухоли по результатам сатурационной биопсии отмечена у 26 пациентов, у 4 больных аденокарцинома локализовалась в двух долях простаты.

На основании анализа данных, полученных по результатам гистоморфологической оценки материала, забранного в ходе РПП, было определено, что в 93,3% случаях опухоль не выходила за пределы капсулы простаты. И только в 6,7% случаев опухоль не была ограничена пределами органа. После тщательного патоморфологического исследования образцов простатэктомии отмечено преобладание опухолей на стадии рТ2. В общей сложности с этой стадией было выявлено 28 пациентов. Стадия рТ2а-в обнаружена у 21 пациента (70%), стадия рТ2с диагностирована у 7 пациентов (23,3%). У двух пациентов отмечена стадия рТ3а (6,7%).

Таким образом, клинически локализованный РПЖ прослежен у 28 пациентов (93,3%). Занижение клинической стадии РПЖ у больных, перенесших РПП, отмечено у двоих (6,7%). После патоморфологического исследования образцов простатэктомий у 7 пациентов отмечена билатеральная локализация опухоли (23,3%), у остальных 23 пациентов односторонне поражение простаты (76,7%).

Так же сравнению подверглась степень дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с таким же показателем в образцах простатэктомии. Показатели шкалы Глисона колебались в пределах от 5 до 7 в биоптатах и от 5 до 8 в образцах простатэктомии. Соответствие степени дифференцировки опухоли по системе градации Глисона в биоптатах и образцах простатэктомии выявлено в 66,7% случаев (20 пациентов). В 26,7% случаев (8 пациентов) разница составила один балл по Глисону и 6,6% случаев (2 пациента) отмечена разница в два балла.

При гистоморфологической оценки материала, полученного в ходе РПП, отмечена преобладающая локализация опухоли в периферических отделах простаты в 50% случаев (15 пациентов из 30). В 13,3% случаев (4 пациента из 30) опухоль локализовалась в центральных отделах железы и в 30% случаев (9 пациентов из 30) прослежено мультифокальное поражение простаты. Двое из четырех пациентов, у которых аденокарцинома была выявлена изолированно в транзиторной зоне по результатам сатурационной биопсии, имели поражение этого отдела в образцах простатэктомий (6,7%), у остальных, наряду с опухолью переходной зоны определялись фокусы в периферическом отделе простаты.

В ходе сравнительного анализа отмечена корреляция локализации опухоли в образцах простатэктомий с местоположением опухоли диагностированной при сатурационной биопсии предстательной железы.

Особенности анестезии при повторной биопсии простаты.

В поисках наиболее простого, безопасного, эффективного и относительно недорогого способа анестезии, который мог бы быть рекомендован для повторной пункции простаты, мы использовали несколько вариантов анестезии. Разделение пациентов на группы осуществлялось в зависимости от применяемого метода обезболивания.

Таблица 4. Применяемые методы анестезии.

Метод анестезии	Число пациентов
Интраректальное введение 2% геля с лидокаином (группа №1).	288 (41,1%)
Билатеральная инъекции 5 мл лидокаина в область сосудисто-нервных пучков простаты (группа №2).	226 (32,3%)
Группа контроля, в которой использовался гель предназначенный для УЗИ, в качестве любриканта (группа №3).	186 (26,6%)
Всего: 700 пациентов

Сразу после биопсии пациентам предлагалось оценить степень дискомфорта или выраженность болевых ощущений во время процедуры при помощи 10-бальной шкалы и визуальной аналоговой шкалы.

Таблица 5. Оценка выраженности болевых и неприятных ощущений у пациентов, перенесших повторную биопсию простаты в зависимости от количества получаемых образцов ткани при различных вариантах анестезии.

Группы пациентов	Количество получаемых образцов ткани / средняя выраженность болевых ощущений по условной шкале
12	14	16	18
Группа №1 288 пациентов	2,2 балла (1-4)	2,3 балла (1-4)	2,5 балла (1-5)	2,7 балла (1-5)
Группа №2 226 пациентов	1,1 балла (0-2)	1,1 балла (0-2)	1,5 балла (0-3)	1,8 балла (0-3)
Группа №3 186 пациентов	4,3 балла (1-7)	4,5 балла (1-7)	5,7 балла (2-7)	6,1 балла (2-8)

В ходе исследования отмечено, что с увеличением количества точек при биопсии возрастает и степень выраженности болевых ощущений, дискомфорта, испытываемых пациентами в ходе биопсии и после неё. Средняя выраженность этих ощущений различна в зависимости от метода анестезии. Наибольшие баллы по условной шкале получены в группе пациентов №3. В группе №1, получавшей интраректальное введение геля с лидокаином, пациенты сочли свои неприятные ощущения от незначительных до умеренно выраженных. Наименьшие баллы отмечены в группе пациентов №2, где применялось билатеральная инъекция 5 мл лидокаина в область сосудисто-нервных пучков.

Диаграмма 3. Средняя выраженность болевых ощущений по условной шкале в зависимости от числа точек при биопсии и метода анестезии.

Количество точек при биопсии простаты

Возраст, как оказалось, так же играет немаловажную роль в степени выраженности испытываемого дискомфорта и болевых ощущений пациентами при повторной пункции простаты, когда исследование проводится по расширенной схеме. Пациентам более пожилого возраста был свойственен меньший дискомфорт по сравнению с мужчинами относительно молодого возраста. При этом, чем моложе пациент, тем сильнее были выражены болевые ощущения и дискомфорт. Наименьший средний балл неприятных ощущений при биопсии у этой возрастной группы пациентов отмечен при использовании анестезии посредством двусторонней инъекции лидокаина и интраректального введения геля, содержащего лидокаин. Результаты проведенного исследования коррелируют с данными мировой литературы и позволяют считать, что введение в прямую кишку 2% геля с лидокаином является наиболее простым, быстрым, безопасным, менее инвазивным и дешевым методом обезболивания, хотя обладающим меньшим анальгезирующим эффектом, чем инъекция лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. Последний метод анестезии, безусловно, предпочтителен при выполнении пункции у мужчин молодого возраста, лиц с лабильной нервной системой и при использовании биопсии простаты из 14 точек и более.