Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ (Зав. кафедрой – профессор, д. м.н. ).
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: научно-практической конференции ОМУ МГМСУ «Актуальные вопросы минимально-инвазивной хирургии» (Москва, 2008 г.); XII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009 г.); XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009 г.); научно-практической конференции ОМУ МГМСУ «Минимально-инвазивные хирургические технологии в лечении онкологических больных» (Москва, 2009 г.); научно-практической конференции ФГУЗ КБ №83 ФМБА «Актуальные вопросы минимально-инвазивной хирургии» (Москва, 2009 г.); XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010 г.); XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010 г.); XIV Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2010 г.); совместном заседании кафедр эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, онкологии и лучевой терапии лечебного факультета МГМСУ.
Публикации ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ
По теме диссертации опубликовано в научных изданиях 16 работ, из них 4 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ
Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении лапароскопических оперативных вмешательств на надпочечниках; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах; написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 252 источника (60 работ отечественных и 192 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 47 рисунками и 19 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МатериалЫ и методы исследования
Работа основана на анализе результатов лечения 135 пациентов с новообразованиями надпочечников, проведенного на базе кафедр эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, онкологии и лучевой терапии лечебного факультета МГМСУ, общей хирургии лечебного факультета МГМСУ в период с 1996 по 2011 гг. Оперативные вмешательства, а именно: лапароскопические адреналэктомии и резекции надпочечников - были выполнены у 125 пациентов с очаговыми образованиями адреналовых желез (129 новообразований). Тонкоигольные пункционные аспирационные биопсии опухолей надпочечников были проведены у 52 больных.
Возраст пациентов колебался от 19 до 73 лет. Наибольшее число больных было представлено в возрастной группе от 41 года до 50 лет и составило – 35 пациентов (28%).
В 47% случаев (59 операций) были оперированы пациенты мужского пола и в 53% случаев – женского (66 вмешательств).
Нозологическими формами заболеваний, по поводу которых выполнялись операции, были: аденома надпочечника, альдостерома, феохромоцитома, гиперплазия коры и кисты надпочечника, адренокортикальный рак (Табл. 1).
Таблица 1
Распределение новообразований надпочечников в зависимости от вида и локализации
Вид патологии | Локализация (%) | Всего (%) | |
Справа | Слева | ||
Аденома | 31 (24,0) | 21 (16,3) | 52 (40,3) |
Альдостерома | 18 (14,0) | 8 (6,2) | 26 (20,2) |
Феохромоцитома | 9 (6,9) | 6 (4,7) | 15 (11,6) |
Гиперплазия коры | 11 (8,5) | 6 (4,7) | 17 (13,2) |
Киста | 8 (6,2) | 2 (1,6,) | 10 (7,8) |
Адренокортикальный рак | 5 (3,9) | 4 (3,0) | 9 (6,9) |
Всего (%) | 82 (63,5) | 47 (36,5) | 129 (100) |
78 операций (62,4%) были выполнены при правосторонней локализации новообразования и 43 (34,4%) – при левосторонней. В 4 случаях (3,2%) оперативные вмешательства были выполнены при двухсторонней локализации новообразований.
В зависимости от соответствующей клинической ситуации и примененной методики оперативного лечения мы сформировали следующие группы сравнения: I исследуемую группу составили пациенты, у которых лапароскопическая адреналэктомия была выполнена при доброкачественных опухолях с применением методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации (24 случая). II исследуемую группу составили больные, у которых была произведена лапароскопическая резекция надпочечников при доброкачественных новообразованиях без применения методик моделирования (13 наблюдений). В III исследуемую группу были включены пациенты, перенесшие лапароскопическую адреналэктомию без применения методик моделирования по поводу адренокортикального рака (9 случаев).
79 пациентов, у которых лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в стандартном варианте при доброкачественных образованиях, составили контрольную группу.
Еще в одну исследуемую группу вошли 52 пациента, которым на этапе предоперационной диагностики была выполнена тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия новообразования надпочечника. В дальнейшем 42 пациента этой группы в зависимости от вида проведенного лапароскопического вмешательства были перераспределены в вышеуказанные экспериментальные и контрольную группы, а 10 пациентов были исключены в последующем из исследования вследствие того, что им были выполнены традиционные («открытые») оперативные вмешательства или они получили иное лечение, соответствующее их заболеванию (причинами отказа от проведения лапароскопических операций были: выявление поздней стадии злокачественного процесса и вторичное поражение надпочечников).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Место тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников в алгоритме дооперационной диагностики при планировании лапароскопической адреналэктомии
В процессе проведения нашей работы мы столкнулись с необходимостью исследования роли и определения наилучшего способа выполнения тонкоигольной биопсии новообразований надпочечников в виду того, что получение клеточного материала при пункционной биопсии можно считать «золотым стандартом» для определения нозологической формы заболевания при обследовании больных. Однако сложная техника выполнения манипуляции, высокая частота осложнений, риск разрушения капсулы новообразования, сопровождающийся возможностью развития гипертонического криза и имплантации клеток опухоли по ходу пункционного канала, а так же невысокие показатели чувствительности методики вызывают сомнения в необходимости проведения пункционной биопсии всем пациентам с патологией адреналовых желез.
Проанализировав результаты проведенных биопсий и оценив их влияние на дальнейшую тактику лечения пациентов, мы пришли к выводу о том, что тонкоигольная биопсия новообразований надпочечников при планировании лапароскопической адреналэктомии должна проводиться только в тех случаях, когда другие неинвазивные методики не позволяют определиться с выбором оперативного доступа (лапароскопический или открытый). Ретроспективно оценивая наш опыт, мы выявили, что выполнение пункционной биопсии привело к коррекции вида доступа в 23,1% случаев. В оставшихся случаях (76,9%) отсутствие пункционной биопсии в алгоритме обследования пациентов не привело бы к изменению тактики и результатов лечения.
Учитывая полученные результаты, нами были сформулированы показания к проведению тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников при планировании лапароскопического вмешательства, а именно: новообразования надпочечников с максимальным размером от 5 до 8 см без явных признаков малигнизации; новообразования надпочечников с максимальным размером менее 5 см и при отсутствии возможности достоверно дифференцировать тесное прилегание или прорастание опухоли по данным лучевых методов исследования; дифференциальная диагностика первичных и метастатических опухолей адреналовых желез.
В то же время, для определения наиболее безопасной и эффективной методики биопсии мы провели сравнительный анализ традиционных методик, осуществляемых под контролем ультрасонографии и компьютерной томографии, а также впервые примененной в нашей клинике методики аспирационной биопсии, при которой точка пункции и пункционная траектория выбираются по данным виртуального компьютерного моделирования (Табл. 2).
Таблица 2
Показатели диагностической эффективности тонкоигольной биопсии новообразований надпочечников в зависимости от способа выбора точки пункции и пункционной траектории
Показатель | Способ выбора точки пункции и пункционной траектории | ВСЕГО, % | ||
Трехмерное виртуальное моделирование, % | Наведение по данным комп. томографии, % | Ультрасоно-графическое наведение, % | ||
Чувствительность | 88,2 | 79,0 | 68,6 | 78,8 |
Специфичность | 100 | 100 | 100 | 100 |
Точность морфологической диагностики | 93,3 | 93,3 | 90,9 | 92,7 |
Полученные результаты продемонстрировали преимущества нашей методики как с точки зрения безопасности процедуры, так и ее эффективности. Частота осложнений при применении трехмерного моделирования составила 11,8%, что более чем в 2 раза меньше, чем при использовании традиционных методик (осложнения при наведении по данным томографии были зафиксированы у 26,3%, а при сонографическом наведении – у 25,2% пациентов) (Табл. 3).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
