Лапароскопическая адреналэктомия (предоперационное планирование и тактические аспекты) 14.01.17 – Хирургия, 14.01.12 – Онкология (стр. 4 )

Рисунок 2. Продолжительность этапов операции в исследуемых и контрольной группах при прямом лапароскопическом доступе.

Увеличение продолжительности этапа диссекции при лапароскопической резекции надпочечника и лапароскопической адреналэктомии по поводу адренокортикального рака было связано с техническими особенностями данных вмешательств. Учитывая относительно небольшую временную прибавку к общей длительности вмешательств в данных группах, она, по нашему мнению, принципиально не влияет на степень выполнимости таких операций.

Критерием безопасности оперативного вмешательства является низкий уровень его осложнений. В нашем исследовании частота осложнений при выполнении лапароскопической резекции надпочечников и лапароскопической адреналэктомии по поводу первичных злокачественных новообразований адреналовых желез была сравнима с таковой в контрольной группе («стандартная» лапароскопическая адреналэктомия по поводу доброкачественных неоплазий надпочечников). В группе с применением трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации, использование данной методики позволило снизить процент осложнений более чем в 2 раза по сравнению с группой сравнения (Рис. 3).

Рисунок 3. Частота осложнений (%) лапароскопических вмешательств на надпочечниках в исследуемых и контрольной группах.

При анализе показателей течения послеоперационного периода нами во всех группах не было выявлено значимых различий в сроках активизации пациентов, средней продолжительности болевого синдрома, сроках пребывания в стационаре и длительности временной нетрудоспособности (Рис. 4). Это связано с тем, что значения данных показателей в основном зависят от нанесенной операционной травмы, степень которой в разных группах нашего исследования принципиально не различалась в связи с техническими особенностями выполнения операций.

Рисунок 4. Характеристики течения послеоперационного периода лапароскопических вмешательств на надпочечниках.

В итоге следует отметить, что полученные результаты свидетельствуют о том, что сфера применения лапароскопии в хирургии надпочечников не должна ограничиваться удалением надпочечника вместе с новообразованием при малых его размерах и типичной анатомии заинтересованной области. Внедрение в практику методик компьютерного моделирования позволило нам успешно выполнять лапароскопическую адреналэктомию при размерах опухоли, превышающих 5 см, а также в сложных анатомических условиях. К тому же, проведенные исследования показали обоснованность лапароскопического доступа для проведения резекции надпочечника в случаях, когда необходимо выполнить органосохраняющее вмешательство и сохранить функционирующую ткань адреналовой железы. Лапароскопическая адреналэктомия на ранних стадиях первичных злокачественных поражений надпочечников в свою очередь тоже продемонстрировала выполнимость и безопасность.

Таким образом, проведенные исследования показали, что реализация преимуществ лапароскопической хирургии возможна и в ряде ситуаций, в которых малоинвазивные хирургические вмешательства при патологии надпочечников считались не показанными или данные об их применении отсутствовали.

ВЫВОДЫ

1.  Применение трехмерного виртуального моделирования для определения точки пункции и пункционной траектории при выполнении тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии новообразований надпочечников обеспечивает повышение чувствительности исследования в среднем на 14,6% и снижение частоты осложнений в 2,15 раза.

2.  Внедрение в клиническую практику методик трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации повысило безопасность лапароскопической адреналэктомии в 2,4 раза.

3.  Методика лапароскопической адреналэктомии с применением предоперационного трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации позволила увеличить размеры новообразований надпочечников, доступных для удаления лапароскопическим доступом, до 87 мм в диаметре, сократить время выполнения операции в среднем в 1,1 раза.

4.  Лапароскопическая резекция надпочечников при различных новообразованиях является технически-обоснованным, безопасным и эффективным оперативным вмешательством, характеризующимся частотой развития осложнений на уровне 7,7% и отсутствием необходимости проведения заместительной гормонотерапии в 87,5% случаев.

5.  Целесообразность выполнения адреналэктомии посредством лапароскопического доступа при первичных злокачественных поражениях надпочечников стадии T1N0M0 обоснована сопоставимой частотой осложнений (11,1%) и отсутствием рецидивов новообразований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию новообразований надпочечников при планировании лапароскопической адреналэктомии рекомендовано выполнять при наличии следующих показаний: новообразования надпочечников с максимальным размером от 5 до 8 см без явных признаков малигнизации; новообразования надпочечников с максимальным размером менее 5 см и отсутствием возможности достоверно дифференцировать тесное прилегание или прорастание опухоли по данным лучевых методов исследования; необходимость дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей адреналовых желез.

2.  При размерах новообразования надпочечника более 5 см с целью повышения безопасности оперативного вмешательства наиболее оправдано применять методику трехмерного виртуального моделирования до операции с дальнейшим использованием полученных данных для интраоперационной навигации во время лапароскопической адреналэктомии.

3.  При осуществлении лапароскопической резекции надпочечников на этапе отделения патологического очага от здоровой ткани железы наиболее целесообразно применять ультразвуковой скальпель вследствие большей точности манипулирования.

4.  После перенесенной лапароскопической органосохраняющей операции все пациенты, у которых после вмешательства источниками адреналовых гормонов являются только резецированные надпочечники, должны проходить обследование с целью подтверждения адекватной функциональной активности адреналовых желез.

5.  В случае выполнения лапароскопической адреналэктомии по поводу злокачественного поражения надпочечника, наиболее оправдано производить выделение и пересечение центральной вены на максимально безопасном расстоянии от границ новообразования с целью предотвращения возможного повреждения псевдокапсулы опухоли или фрагментации образования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Курганов анализ технических аспектов и эффективности применения трансабдоминальных оперативных доступов для лапароскопической адреналэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №4. - С.21-27.

2.  , , Садовников адреналэктомия: современное состояние и перспективы развития // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №5. - С. 41-49.

3.  , , Курганов применения трансабдоминальных оперативных доступов для выполнения лапароскопической адреналэктомии // Материалы XII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов / Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1 - С. 142-143.

4.  , , К вопросу о безопасной технике лапароскопической адреналэктомии // Материалы XII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов / Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С. 205-206.

5.  Курганов опыт применения трехмерного виртуального моделирования в эндовидеохирургии надпочечников // XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ / Труды конференции: Сб. науч. трудов. - М.: МГМСУ, 2009. - С. 197-198.

6.  , Садовников лапароскопической адреналэктомии путем применения трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации // Второй съезд хирургов Южного Федерального Округа с международным участием / Материалы съезда. Ростов-на-Дону, 2009. - С. 167.

7.  , , Богданов трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации при лапароскопических вмешательствах на надпочечниках // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №5. - С. 41-47.

8.  , , Трехмерное виртуальное моделирование и интраоперационная навигация при лапароскопических адреналэктомиях // Материалы 8 национального научно-медицинского конгресса «Здоровье человека» под девизом «Армения – Россия – медицина без границ» с международным участием. - Ереван, 2009. - С. 263.

9.  Hovhannisyan S. S., Yemelyanov S. I., Ter-Avetikyan Z. A., Kurganov I. A. Intraoperative navigation in adrenal laparoscopic surgery // Endoscopic surgery of Armenia. - Yerevan, 2009. - Р.7-13.

10.  , , Богданов применения трехмерного виртуального моделирования и интраоперационной навигации в лапароскопической хирургии надпочечников // Материалы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. . - 2010. - №1. - С. 48.

11.  , , Богданов безопасности лапароскопической адреналэктомии // Материалы XIII съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. . - 2010. - №1. - С. 182.

12.  Курганов лапароскопической резекции надпочечников. // XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. / Труды конференции: Сб. науч. трудов. - М.: МГМСУ, 2010. - С. 218-219.

13.  , , Матвеев резекция надпочечников // Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №3. - С. 11-17.

14.  , Садовников тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии опухолей надпочечников в диагностическом алгоритме при планировании лапароскопической адреналэктомии // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. . - 2011. - №1. - С. 27-28.

15.  , , Богданов лапароскопические вмешательства у пациентов с новообразованиями надпочечников // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. . - 2011. - №1. - С. 62-63.

16.  , , Садовников лапароскопической адреналэктомии при первичных злокачественных опухолях надпочечников // Материалы XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. . - 2011. - №1. - С. 165.